Universidad Nacional Autónoma de México Campus Iztacala . Revista Electrónica de Psicología Iztacala Vol. 5 No. 2 julio de 2002

 
  RESUMEN.

Desde el enfoque de la perspectiva cognitivo-conductual se aborda un caso que ilustra todos los pasos comprendidos en el proceso de evaluación, diagnóstico y tratamiento conductuales. Se detalla el análisis funcional y su relación con las estrategias de intervención, así como los elementos más relevantes de técnicas, como: asertividad, relajación, reestructuración cognitiva y manejo de contingencias.

ABSTRACT

A clinical case is analized from a Behavioral-Cognitive Perspective, illustrating all issues due to assessment and treatment process. It’s shown how a functional analysis is to be done, and how this process is related with intervention strategies: assertiveness training; cognitive reestructuring and contingency management.
 

 
 
 

¹ Profesor Titular del Área de Psicología Clínica. alfonsoh@servidor.unam.mx

 

Con frecuencia los terapeutas conductuales observamos la dificultad que experimentan muchos de los usuarios para relacionarse interpersonalmente, ya sea por el informe del propio sujeto o por observación directa del terapeuta. Por el contrario, existen otro tipo de individuos que pueden describirse como interpersonalmente hábiles o socialmente competentes; se trata de individuos que parecen poseer la habilidad de relacionarse con los demás de una forma eficaz y que resulta muy gratificante para aquéllos con quienes interactúan. La diferencia radica en tener o no habilidades sociales, mismas que podemos definir como "aquellas conductas aprendidas que ponen en juego las personas en situaciones interpersonales para obtener o mantener reforzamiento del ambiente".(Kelly, 1987, pág.19). Habría sin embargo que distinguir entre habilidades sociales y habilidades asertivas, Wolpe las define como " toda expresión socialmente aceptable de derechos y sentimientos personales, la cual incluye rechazos, reclamos, expresiones de premio y afecto y exclamaciones de sentimientos personales tales como satisfacción, disfrute y rabia" (Wolpe, 1982, pág. 133). Según él, la persona inhibe la ejecución de una conducta "normal" debido a un miedo neurótico. Así, puede ser incapaz de quejarse de un mal servicio, de expresar diferencias de opinión, de levantarse y abandonar una situación social que se ha vuelto aburrida, de exigir el pago de un préstamo o de administrar una reprimenda legítima a un subordinado. Asimismo, no es capaz de expresar afecto ni admiración o alabanza.

Los componentes de las habilidades asertivas se pueden desglosar, con fines de evaluación y/o terapéuticos, en dos tipos, conductas verbales y conductas no verbales. Las primeras involucran el volumen, tono e inflexión de la voz, fluidez, contenido verbal, selección del momento apropiado para emitir la respuesta asertiva, y las diferentes modalidades de las respuestas de aproximación, rechazo y protección. Las conductas no verbales más importantes son, la distancia física durante la interacción, la postura, los movimientos corporales y de las manos, el contacto visual y la expresión facial o gesticular.

Con el fin de ejemplificar la aplicación de la perspectiva cognitivo-conductual, así como algunas de sus técnicas, describiremos un caso real, el cual, fue atendido en tres sesiones en las cuales se recabaron los datos, desafortunadamente ya no regreso por situaciones desconocidas a los terapeutas. Un aspecto adicional pertinente al caso que a continuación relataremos es el concerniente a las habilidades necesarias para el manejo y crianza de los hijos. Al respecto Rinn y Markle (1981) mencionan que ser padre constituye un profesión importante y exigente, pero que la mayoría de los padres no reciben entrenamiento formal para asumirla. A menudo, cuando las cosas andan mal con los hijos, los padres tienden a culparse a sí mismos y a sentirse incapaces, pero en realidad los problemas son producto de enfoques inadecuados sobre la educación de los niños.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Sra. S., madre soltera de 37 años, se presentó a la Clínica Universitaria de la Salud Integral solicitando ayuda para su hijo de 13 años de edad, quien es canalizado por el pediatra y la psicóloga del Centro Médico Nacional "La Raza" en donde se le atiende por hipotiroidismo congénito. Asimismo la trabajadora social de la escuela a la que asiste, recomienda la atención psicológica por su comportamiento agresivo y su bajo rendimiento académico. Actualmente la Sra. S. ya no trabaja y ella y su hijo viven con su madre de 62 años y una tía política de 55.

Al inicio, las sesiones estuvieron enfocadas en la identificación de los problemas psicopedagógicos que según la Sra. S. involucraban dos aspectos. Primero, el comportamiento agresivo, que fue referido como pelear mucho con sus compañeros de la escuela, decir groserías en clase; segundo, el bajo rendimiento académico, que se reflejaba en reprobación de materias como matemáticas, física y química y la falta de tareas y trabajos escolares. Sin embargo, a través de las entrevistas la Sra. S. especificó que era ella la que requería ayuda pues no sabía cómo educar a su hijo. Reportó no ser una buena madre pues se autodefinía como golpeadora, especialmente cuando regresaba de trabajar y le daban quejas sobre el comportamiento de su hijo, la respuesta de ella era golpearlo, insultarlo y castigarlo, sin preguntar nunca cómo habían ocurrido las cosas. También se consideró poco cariñosa, pues la única forma de interactuar con su hijo es a través de juegos bruscos que involucran golpes; reporta que le cuesta trabajo ser cariñosa pues su madre nunca lo fue con ella.

Adicionalmente piensa que por ser mujer no puede hablar de algunos temas con su hijo, especialmente los relacionados con la sexualidad, que en él empieza a despertar interés pues ella ha notado que se masturba con frecuencia, por lo que cree que necesita un padre que le ayude a educarlo sexualmente. El deseo de la Sra. S. de tener un padre para su hijo y un compañero para ella no puede cristalizar porque ella cree que por ser obesa nadie se fijaría en ella.

Por otro lado, la Sra. S. se considera una persona débil, porque no puede tomar sus propias decisiones, específicamente cuando se trata de: 1) la educación de su hijo, pues como ella siempre ha trabajado, delegó las responsabilidades en su madre y su tía, quienes actualmente y a pesar de que la Sra. S. ya no trabaja, continúan interviniendo. La mayoría de las veces su reacción es quedarse callada, a veces pelea y discute y en algunas ocasiones ha llegado hasta los golpes, pensando seriamente en la posibilidad de mudarse de casa. 2) las actividades domésticas, pues su madre contínuamente la critica, a lo que ella responde con llanto, y 3) cuando le solicitan algún favor o le ofrecen algún producto, a lo que generalmente termina cediendo. Las metas que la Sra. S. planteó se referían a que le gustaría mucho que su propio comportamiento cambiara, que fuera más abierto y que hubiera una mayor comunicación con su madre e hijo, un acercamiento afectivo con este último y ya no dejarse manipular por otras personas, tomando ella sus propias decisiones.

ANÁLISIS FUNCIONAL

A través de las entrevistas realizadas y los autoregistros asignados al paciente, se recogieron diversos datos que permitieron elaborar el análisis funcional del problema. Según el análisis realizado se encontró que el problema de la Sra. S. involucraba:

IMAGEN NEGATIVA DE SÍ MISMA.

La Sra. S. siempre se ha considerado una mujer fea por ser obesa y piensa que no ha logrado establecer una relación formal de pareja debido a que el aspecto físico es en un principio lo más importante.

La Sra. S. piensa que se requiere de una figura paterna que le ayude a educar sexualmente a su hijo, pues ella se considera inadecuada.

A raíz de las críticas de su madre y su tía, la Sra. S. se considera incompetente.

FALTA DE HABILIDADES EN EL MANEJO DE SU HIJO.

La Sra. S. cree no tener las habilidades para el manejo de su hijo y ha delegado sus responsabilidades a otras personas, permitiendo por mucho tiempo que su madre y su tía se encargaran de la educación y cuidado de su hijo. La única medida correctiva que ha utilizado son los golpes y los insultos y en ocasiones asignarle trabajos domésticos extras. Sin embargo estas estrategias no son funcionales pues el adolescente no cumple con las actividades asignadas.

La Sra. S. no sabe como enfrentar las manifestaciones sexuales de su hijo.

C) ASERTIVIDAD.

La Sra. S. considera que nunca ha sido capaz de tomar sus propias decisiones y que han sido otras personas las que han decidido sobre ella y sobre su hijo.

A partir de los datos se observó que la paciente era incapaz de manifestar sus sentimientos, expresar sus desacuerdos o negar favores.

EVALUACIÓN.

La Terapia Conductual se ha caracterizado históricamente por el énfasis que pone en la evaluación (Golfried y Davison, 1976)), pues es justamente sobre la base de la evaluación que se definen las conductas meta, se programan los procedimientos de cambio y se valora el éxito terapéutico. En este caso, los datos se obtuvieron a partir de tres entrevistas con una duración aproximada de una hora y media. Posteriormente se utilizan autorregistros a lo largo de todo el proceso terapéutico, mediante los cuales se entrena a la Sra. para que: a) anote semanalmente el comportamiento de su hijo así como su propio comportamiento y reacciones emocionales y cognitivas en respuesta al comportamiento desplegado por su hijo, y b) describa la concepción que ella tiene como mujer, ama de casa, madre, hija y pareja.

Por otra parte, y en relación a la preocupación de la paciente por el supuesto retardo de su hijo, se le remitió a la Unidad de Evaluación Psicológica de Iztacala en donde se anotó que de acuerdo a las pruebas aplicadas (WISC-RM, Escala de Inteligencia revisada para niños en edad escolar, PEC, Perfil de Evaluación del Comportamiento y PLLE, Prueba de Lectura y Lenguaje Escrito) el niño mostraba una edad escolar inferior a su edad cronológica, con un retraso de aproximadamente 4 años.

TRATAMIENTO.

Con base en los resultados obtenidos en la evaluación, se decidieron implementar los siguientes procedimientos:

1. Entrenamiento en relajación. Con la finalidad de explicar el papel de la tensión en las situaciones problema y el grado de reducción de la tensión que se puede esperar mediante la relajación, sobre todo en las situaciones en donde ella tiende a reaccionar de manera violenta.

2. Reestructuración cognitiva. Con el fin de alterar las creencias sobre su persona y capacidades, que pueden interferir con el entrenamiento en habilidades concretas.

3. Entrenamiento asertivo. El establecimiento de conductas asertivas permitiría a la Sra. manifestar sus emociones, desacuerdos, decisiones, etc. de manera positiva, sin necesidad de agredir o lastimar a las personas de su entorno.

4. Entrenamiento en manejo de contingencias. A partir de la información obtenida con los autoregistros , se observó que sus estrategias para educar al niño no eran adecuadas, pues se basaban únicamente en el castigo físico indiscriminado, por lo que se decidió entrenarle una serie de habilidades para que favoreciera el desempeño de su hijo tanto en el ambiente escolar como en el familiar.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN.

Que la paciente identifique por lo menos 2 de 3 pensamientos erróneos que se le presentarán en la Fase, los analice y proponga alternativas de respuesta.

Que la paciente establezca una comunicación más eficiente, exprese sentimientos positivos de amor y aprecio, enfatice sentimientos de auto-respeto y dignidad al confrontarse con otros significativos.

Que la paciente altere de manera efectiva la interacción con su hijo a partir de procedimientos de cambio como reforzamiento positivo, sobrecorrección, costo de respuestas y economía de fichas.

PROCEDIMIENTO

Fase 1. En esta primera fase de intervención y con base en el análisis realizado, se procede a explicarle a la paciente sobre las cadenas conductuales en las que aparecen las conductas problema así como los procedimientos de cambio conductual elegidos para alterarlas.

RELAJACIÓN

Fase 2. Se inicia el entrenamiento en relajación. La técnica que se emplea es la propuesta por Jacobson (1957) por ser una manera más sencilla y efectiva de entrenar. Mediante esta técnica el paciente logra diferenciar los estados de tensión y relajación. Inicialmente se le explica que la finalidad de los ejercicios es mostrarle la incompatibilidad de estar relajado y estar ansioso o tenso. Se le indica que el tiempo de tensión deberá ser mucho menor que el de relajación. Además se le informa que una estrategia para lograr la relajación más intensa es tensar al máximo el músculo y soltarlo inmediatamente. Se le instruye para que practique la relajación en su casa por lo menos dos veces al día y también en los momento en los que se sienta muy tensa. Se procede entonces al entrenamiento en relajación de los diferentes grupos musculares, en la siguiente secuencia: frente, ojos, nariz, mejillas, lengua, mandíbulas, cuello, brazos, pecho, abdomen, glúteos, muslos, pantorrillas.

Con la finalidad de facilitar el aprendizaje se evitaran durante los ejercicios las luces directas, ruidos intensos y prendas molestas, procurando una posición en el sillón más vertical que acostada.

TAREAS PARA CASA.

La paciente debe practicar en su casa la técnica de relajación y anotar todo lo que hubiese facilitado o interferido con sus ejercicios así como las dudas que tuviera.

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Fase 3. Se le explica a la paciente en qué consiste la técnica de reestructuración cognitiva, para proceder posteriormente a la realización de un ejercicio para identificar los pensamientos negativos. La reestructuración cognitiva (Ellis, 1971) es una técnica de autoayuda que puede ser utilizada por prácticamente todas las personas para disminuir o eliminar reacciones emocionales no deseadas. La idea sobre la cual se basa es que no son solamente las situaciones o acontecimientos los que causan nuestros estados extremos de depresión, enfado, ansiedad, celos, etc., sino además los pensamientos que nosotros tenemos sobre tales eventos. Así, existe una relación entre: a) el acontecimiento, b) lo que se piensa o cree acerca de él, c) la emoción como resultado de tal apreciación, que va a afectar la manera en que la persona se comporte ante la situación a). Por ejemplo, a) Una muchacha y un muchacho están en una fiesta, él se fija en ella; b) él piensa que si se acerca a ella y lo rechaza, será un fracasado; c) entonces él se siente nervioso e incómodo, lo que probabiliza que su relación con la muchacha no sea la que él deseaba.

Es claro que modificando nuestras creencias o actitudes, logramos probabilizar que las conductas que emitamos sean las adecuadas. El primer paso en esta técnica es identificar en qué momento y situación estamos pensando de esta manera, una vez descubierto el pensamiento negativo, por ejemplo, una afirmación pesimista de sí mismo, del futuro o de la vida en general, el siguiente paso es analizar dicho pensamiento; ¿existe la certeza de que eso es realmente lo que está ocurriendo?, ¿existe alguna otra explicación posible?. Sin embargo, no se trata simplemente de sustituir un pensamiento negativo por uno positivo, sino que se requieren reconocer y examinar las circunstancias que en el pasado han acompañado tales estados emocionales problemáticos, con el fin de analizarlos, cuestionarlos y generar alterativas para modificarlos.

Asimismo, se le explica a la Sra. lo que son los pensamientos automáticos, se le describe como aquellos pensamientos surgen inmediata y habitualmente en determinadas circunstancias. Estos pensamientos suelen llevar a reacciones emocionales inadecuadas y negativas; son aprendidos en una etapa temprana de la vida de acuerdo a como hemos sido tratados por los demás, lo que se nos ha dicho sobre nosotros mismos y a nuestras experiencias generales de la vida.

Se le ilustra a la Sra. a partir de casos reales cómo ciertos pensamientos automáticos pueden resultar en estados emocionales inadecuados. Se le describen situaciones problema y los pensamientos acompañantes a modo de narración y posteriormente se le explicitan los pensamientos negativos automáticos para concentrarse en ellos. Se resuelven sus dudas y se le proporciona el material para las tareas en casa.

TAREAS EN CASA.

1.Responder un cuestionario con tres situaciones en las cuales deba identificar los pensamientos negativos automáticos y explicar las razones por las que es negativo.

2. Leer la lista de los principales pensamientos negativos automáticos así como la explicación de los diferentes comportamientos que pueden resultar. Adicionalmente el porqué la idea es negativa y cuáles son sus alternativas positivas.

Identificar pensamientos negativos en situaciones de la vida cotidiana y sustituirlos por ideas y consecuencias positivas. Los materiales utilizados fueron los siguientes:

Fase 4. El objetivo de esta fase consiste en practicar la generación de alternativas de respuestas a sus propios pensamientos negativos. Esta práctica se lleva a cabo mediante la técnica de Exteriorización de Voces Internas propuesta por Burns (1981; en Sank y Shaffer, 1991). Consiste en que una persona dice en voz alta los pensamientos automáticos negativos mientras que otra los contrarresta con pensamientos alternativos positivos; ¿cómo vería un observador externo esta situación? ¿qué evidencia tengo de que mi interpretación sea la única para la situación? ¿cuál podría ser una explicación alternativa?.

El ejercicio se lleva a cabo a través del juego de roles, en donde: a) la Sra., que juega el rol de negativa, emplea el pronombre "tu" (v.g. "tú nunca harás las cosas bien"). b) el terapeuta juega el rol de positivo, utilizando el pronombre "yo" (ver. "yo hago algunas cosas bien"). Después los roles se invierten.

El empleo del pronombre "tu", según Sank y Shaffer (op. cit.) por parte de la voz que representa los pensamientos negativos atiende a los propósitos. Primero, es más fácil reconocer distorsiones cuándo éstas se aplican a una persona diferente de uno mismo. Segundo, utilizar "tu" como acusación hace que resulte más fácil para una persona el representar el rol positivo que le permita contrarrestar la falta de lógica que encierra esa afirmación cuando esos pensamientos han sido abandonados por su dueño. El empleo del "yo" está dirigido a promover la identificación de un modo de pensamiento más racional y ayudar a la persona que habla a interiorizar un marco de actitudes más funcional.

TAREAS PARA CASA.

Registrar los pensamientos negativos que se hubiesen generado a lo largo de la semana, así como los desafíos a esos pensamientos y cuáles serían los pensamientos positivos alternativos.

Fase 5. Con base en la lista de pensamientos realizados en la tarea por la Sra. se le pedirá que categorize sus pensamientos de acuerdo a la lista de pensamientos irracionales proporcionada en la fase 3. El objetivo de la Fase será que la Sra. se familiarice con su estilo o forma particular de percibirse a sí misma, su vida, el mundo y el futuro.

Una vez concluido el ejercicio, se le explicará el modelo ABCDE de Albert Ellis (1971 op. cit.). Este modelo sigue una secuencia que describe tanto el proceso de pensamiento disfuncional como los pasos a seguir para modificarlo:

A- Acontecimiento activador.

B- Sistema de creencias.

Ci- creencia irracional.

Cr- Creencia racional.

C- Consecuencias

D- Discusión.

E. Efecto.

Ea- Efectos emocionales.

Ec- Efectos conductuales.

Eg- Efectos cognitivos.

El acontecimiento activador (A) es la situación que inicialmente se piensa como la causa de los estados emocionales negativos o desagradables.

El sistema de creencias (B) es el factor mediador que liga el acontecimiento activador con las consecuencias. Las creencias irracionales son aquellas ideas que tienden a desencadenar un estado emocional o físico extremadamente negativo. Las creencias racionales, por su parte, son aquellas ideas que sustituirán a las creencias irracionales como resultado de completar con éxito un ejercicio de reestructuración cognitiva. Tienden a ser menos extremosas en su contenido y conllevan una reducción en la intensidad de un estado emocional o físico anteriormente experimentado en forma negativa.

La consecuencia (C ) es el estado emocional comúnmente considerado como resultado del acontecimiento activador. Algunas consecuencias típicas incluyen estados emocionales extremadamente negativos: rabia, celos, culpa, depresión o ansiedad, o estados físicos: tensión muscular, malestar gastrointestinal, alteraciones en la presión arterial, etc.

La discusión (D) es útil para el proceso de desafío de la lógica del sistema de creencias irracionales. Con esto se pretende cuestionar la autenticidad del sistema de creencias que provoca las consecuencias desagradables ya mencionadas. Se formula una discusión para cada una de las creencias irracionales identificadas en una situación problemática. Las alternativas se convierten en las creencias racionales que sustituirán a las creencias irracionales, negando de esta manera lo que parecía ser un vínculo entre las consecuencias y el acontecimiento activador. Cuando una creencia irracional es sustituida por una racional, los resultados se notarán y pueden ser, cambios en las emociones (Ea), cambios conductuales (Ec) o cambios cognitivos (Eg). Los cambios emocionales pueden consistir en un mejor estado de ánimo o en enfados menos intensos o frecuentes.

Para practicar esta técnica, se le presentan a la Sra. varios ejemplos de situaciones problemáticas en donde se ilustren cada uno de los elementos.

TAREAS PARA CASA.

Se le pedirá a la Sra. que registre los pensamientos irracionales que se presenten a lo largo de la semana, los desafíos a esos pensamientos y las creencias racionales. También que escriba las consecuencias de esos pensamientos, así como los efectos que le traen en lo emocional, conductual y cognitivo.

ENTRENAMIENTO ASERTIVO

Las sesiones de entrenamiento asertivo se diseñaron con base en las propuesta de Gutiérrez (1990 ), así:

A. Se identificaran situaciones que requieran de comportamiento asertivo.

B. Se estructuran escenas con la mayor exactitud posible.

C. Se describen algunos componentes básicos de las habilidades asertivas.

D. El terapeuta muestra o modela, según el caso.

E. Se discuten y aclaran dudas.

F. Se llevan a cabo ensayos conductuales.

G. Se repite el ensayo conductual hasta que la Sra. emite la respuesta asertiva deseada.

H. Se discute acerca de su ejecución y se corrigen los problemas o dificultades en la realización del ejercicio.

I. Se programan tareas en casa que le permiten ensayar la nueva respuesta.

Las tareas en las que se trabajará serán:

Dar y Recibir cumplidos.

Conversaciones sociales.

Identificación de derechos.

Hacer y rehusar demandas.

Hacer afirmaciones sin dar explicaciones.

Enfrentarse a personas persistentes.

Adicionalmente se modelan cada uno de los componentes de la conducta asertiva, verbales y no verbales (volumen, tono e inflexión de la voz, fluidez, contenido verbal y selección del momento apropiado para emitir la respuesta asertiva. Las conductas no verbales centrales en la identificación de una persona como inasertiva son: distancia física durante la interacción, postura, movimientos corporales, contacto visual y expresión facial o gesticulaciones).

Fase 6. El objetivo es introducir a la Sra. en las ideas centrales del comportamiento asertivo, a través de una plática que incluirá: la definición de conducta asertiva contrastándola con la conducta no asertiva o pasiva y la conducta agresiva, y lo que podría lograr como resultado del entrenamiento asertivo. Se le explicará que el comportamiento agresivo es la negación de los sentimientos y derechos del otro, mediante la culpabilización, insultos y otros comportamientos que dañan a la persona y tienden a generar una actitud defensiva en ésta (Caballo, 1986).

El comportamiento no asertivo o pasivo se describe como la negación de los derechos propios y la expresión de los sentimientos de uno mismo. Usualmente incluye expresiones formuladas de manera indirecta que favorecen las malas interpretaciones.

El comportamiento asertivo se caracteriza por no violentar ni los derechos de uno mismo ni los de los demás. Consiste en expresar sentimientos y preferencias propios de una manera directa, honesta y adecuada. La persona asertiva muestra respeto hacia los sentimientos de los demás y facilita la comunicación.

A continuación se procederá a representar escenas que muestren los tres tipos de comportamiento, un ejemplo de esas escenas es el siguiente:

"Imagine que la examinará un médico y le prescribirá un medicamento que usted no conoce, tampoco le dará ningún diagnóstico. El médico parece tener prisa y a usted le gustaría saber el diagnóstico y recibir una explicación sobre su decisión de recetar ese fármaco". Posteriormente se describen una serie de características de las diferentes formas de comportamiento, en cuanto a los efectos que tiene sobre el que la emite y el que la recibe.
 

 
Después, se le explicará el papel que juegan los pensamientos irracionales en el comportamiento asertivo. Se le presentan algunos ejemplos típicos de pensamientos distorsionados que suelen acompañar a la incompetencia social:

1) "Si digo como me siento realmente, no les voy a gustar y eso sería insoportable."

2) "Mi opinión no es realmente lo suficientemente importante como para decirle algo."

3) "No debería tener estos sentimientos, así que más vale que me los guarde para mí."

Por otro lado, se explican los componentes no verbales de la conducta asertiva:

Contacto visual. Es muy importante para transmitir una imagen asertiva. La ausencia de contacto visual puede transmitir mensajes indeseados como "estoy nervioso" o "no creo lo que estoy diciendo".

Tono de voz. Incluso el mensaje más asertivo puede perderse si se transmite en un tono de voz demasiado bajo. Éste da la impresión de inseguridad y/o temor, además de que puede distraer al receptor y/o ponerlo a la defensiva.

Postura. Una posición adecuadamente asertiva puede variar de una situación a otra. Como regla general se debe intentar mantener el cuerpo erguido en una postura que no sea rígida, ni demasiado relajada, que podría malinterpretarse como poco respetuosa.

Expresión facial. Un problema común que puede diluir el mensaje asertivo es que la expresión de la cara no sea congruente con lo que se está diciendo, como sonreír mientras se afirma "esto me enfurece".

Tiempo. La afirmación asertiva mejor construida puede ser desaprovechada si se presenta en un momento inadecuado. Es probable que el jefe responda de una manera poco favorable a una petición de aumento, independientemente de lo bien que se haya construido la solicitud, si se ve abordado precipitadamente antes de entrar a una reunión importante.

Contenido. Todos los componentes asertivos mencionados anteriormente pueden ser inútiles si el contenido del mensaje es amenazador, agresivo o ambiguo.

Una vez concluida la explicación de los componentes de la conducta asertiva se llevará a cabo un ejercicio de autoanálisis racional. En éste se solicita a la Sra. que haga una descripción por escrito de alguna situación en la que quisiera comportarse asertivamente pero que le resulta difícil debido a algún miedo u otra emoción intensa que no le permite hacerlo. En seguida se le pide que exteriorice los pensamientos negativos que vienen a su mente cuando intentara responder asertivamente. Después se le recuerda el procedimiento de desafío de pensamientos negativos y así cambiar el mensaje:

a) Identificando el defecto de la idea.

-¿es cien por ciento cierta esta idea?

-¿la consecuencia que temo, va a ocurrir definitivamente?

-¿qué es lo que sé acerca de mí mismo y de otros que me hace pensar que esto va a ocurrir? b) Las implicaciones de la conducta.

-Aunque sucediera lo que tanto temo, ¿es catastrófico? ¿puedo enfrentarlo?.

-¿Qué implicaciones tiene este acontecimiento negativo para mí? ¿esto me convierte en una persona mala o poco valiosa? ¿hace esto mala a la otra persona?, si no es así, ¿qué es lo que realmente pasa conmigo y con la otra persona?.

No está de más señalar que no se intenta sustituir los pensamientos irracionales por otros poco realistas o irresponsables; los desafíos racionales evalúan cuidadosamente la situación y se reconoce de manera razonable los posibles resultados.

TAREAS PARA CASA.

Se le asigna a la Sra. la tarea de observar y escribir por lo menos tres situaciones en su vida cotidiana en las que las personas se comportaran de acuerdo a los tres tipos de respuesta, marcando cuál es la adecuada.

Usar el autoanálisis racional en tres situaciones durante la semana. Identificar otras situaciones en las que se pudiera aplicar durante la siguiente fase.

Fase 7. Dar y recibir cumplidos. Después de una breve explicación se procede a simular las formas como típicamente se responde ante un cumplido, disminuyendo la probabilidad de que la otra persona lo vuelva a hacer: negándolo, regresándolo inmediatamente o rechazándolo. Después de simular las formas negativas en las que se dan cumplidos: autodespreciándose, haciendo sarcasmos o enfatizando primero un defecto y se demuestran algunas formas adecuadas de recibir cumplidos. En seguida se le pide que piense en alguna característica positiva del terapeuta, se lo exprese y éste responderá el elogio.

TAREAS PARA CASA.

Que haga tres cumplidos diariamente durante toda la semana, que evalúe qué tan cómoda y directa se siente al hacerlo. Si observa algún comportamiento que quisiera cambiar en ese tipo de interacciones, debe ensayarlo varias veces hasta que le agrade la forma en que lo haga.

Fase 8. Conversaciones sociales. Se hace una breve introducción que describa los componentes de las habilidades de conversación: preguntas abiertas, responder a información libre, parafrasear, hacer autorevelaciones, cambiar de tópico, interrumpir para participar en conversaciones en marcha y terminar conversaciones.

Se hace la distinción entre preguntas abiertas y cerradas, ya que las primeras permiten que la conversación fluya más fácilmente y se aumenta la probabilidad de recibir más información libre a la cual se puede responder. Mientras que las segundas son las que pueden contestarse con monosílabos. Generalmente las preguntas abiertas comienzan con palabras como quién, qué, dónde, cuándo o por qué .La información libre es aquella que se proporciona al responder y que es adicional a lo que se preguntará; la que el interlocutor da sin que se le haya solicitado. Así, se puede continuar sobre el tópico inicial o sobre la información libre que se proporciona. Cuando se recibe información libre usualmente implica que la persona no tiene ningún problema para abordar ese tema. La persona que da información libre está haciendo autorevelaciones.

Cambiar de tópico. Se recomienda utilizar esta habilidad cuando la conversación empieza a enfocarse en un área en la que no se está interesado. Para cambiar de tópico se sugiere hacer otra pregunta abierta, continuar sobre la información libre que se recuerde o hacer una autorevelación acerca de un tópico de interés.

Interrumpir y participar en conversaciones en marcha. Cuando las personas que están dispuestas a que otra participe, su vista se dirige hacia la nueva persona, establecen contacto visual y se alinean de tal forma que quedan orientados hacia el nuevo. Se debe cuidar entonces la distancia corporal, poner atención al contexto de la conversación y participar con alguna declaración apropiada de autorevelación, opinión, interés o información libre, cuando sea apropiado.

Terminar conversaciones. Existen diversas estrategias para concluir una conversación. Se pueden utilizar las fórmulas convencionales, o cambiar el contenido de la conversación, haciendo menos preguntas abiertas y autorevelaciones, se puede también decrementar el contacto visual e incrementar el espacio corporal.

La Sra. practicará con el terapeuta cada una de estas habilidades dándole retroalimentación sobre su ejecución.

TAREAS PARA CASA.

Conversar con alguna persona conocida usando las tres respuestas (asertiva, inasertiva y agresiva) y observar las reacciones de esa persona en los tres casos.

Fase 9. El objetivo de esta Fase consiste en informarle a la Sra. sobre los derechos personales. Se le solicita que haga una lista sobre todos los derechos que ella considera tener, sin emitir ningún juicio al respecto. A continuación se discuten y analizan cada uno de ellos, considerando la obligación que conlleva cada derecho así como las responsabilidades que implican. Después se le pide que elija alguno que le sea muy difícil aceptar. Si. comenta que hacer y rehusar demandas es algo que le cuesta mucho trabajo, se procede a mostrarle como hacerlo a través del juego de roles. Se hace una petición razonable y la respuesta debe ser solamente "NO". Por último se le sugiere que haga y rehuse demandas intentando ser honesta y directa, enfatizando los mensajes "no quiero" en lugar de "no puedo".

TAREAS PARA CASA.

Hacer tres demandas razonables que se le dificulten, evaluar lo que crea que fue positivo de su ejecución; ejercer cualquiera de los derechos discutidos en este paso y que hasta ahora había evitado, rehusar asertivamente las demandas que le fueran hechas durante la semana y que realmente no quiere complacer.

Fase 10. Enfrentándose a personas persistentes. El objetivo de esta Fase es enfrentar a la Sra. a situaciones en donde otra persona persiste en su empeño por convencerla. Se pone mucha atención en el cambio del pensamiento irracional y las conductas no asertivas que pueden surgir en respuesta a las persistencias de alguien.

Se le hablará por ejemplo, sobre los ejemplos típicos, como los vendedores de puerta en puerta, en donde se ofrecen una serie de respuestas de persistencia que van aumentando el grado de recursos que se utilizan para convencer a otra persona; después de cada respuesta, se le pide a la Sra. que conteste para posteriormente discutir sobre las ideas irracionales que se hubieran generado, enfatizando cuáles son los derechos que no se están ejerciendo al ceder a este tipo de requerimientos. Se puede sugerir el uso de declaraciones y no dar explicaciones. Se revisan además una serie de respuestas a utilizar en este tipo de interacciones:

Básica.- Se trata de frases cortas y simples que pretender defender un derecho: "no me gusta…".

Enfática.- En esta respuesta se toma en cuenta a la otra persona: "agradezco su interés, pero…"

Escalamiento.- Son respuestas asertivas que van de menor a mayor intensidad, ya sea por el tono o volumen de la voz, los sentimientos que se expresan, el uso de advertencias, etc.

Confrontadora.- En este tipo de respuestas se enfatiza más el contenido de las palabras de la otra persona y los efectos desagradables que tienen sobre las personas que pretenden convencer.

Se procede entonces a los ejercicios, que involucran diversas situaciones en donde la Sra. deba responder asertivamente eligiendo cualquiera de las respuestas mostradas anteriormente. Al finalizar los ejercicios se le entrega un resumen y un formato de registro para que ella misma se evalúe a lo largo de la siguiente semana, considerando que cuando muestre por lo menos el ochenta por ciento de respuestas adecuadas se podrá pasar a la siguiente fase del entrenamiento. El formato de registro utilizado es el siguiente:
 

 
Para determinar la conducta apropiada en su nivel más bajo se tomará como base la "respuesta efectiva mínima", que es aquella conducta que alcanza la meta con un mínimo esfuerzo y emoción negativa observable, (Rimm, 1987); en su nivel más alto, que las llevara a cabo como se le había indicado en esta parte.

ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE CONTINGENCIAS.

Fase 11. El objetivo de esta fase es introducir a la Sra. en los principios generales de la modificación de conducta, como la especificación de la conducta a modificar o conducta meta, los tipos de medición, línea base, elaboración de gráficas o cuadros que muestren cómo está la conducta antes y después de la intervención.

Se recalcará que el hacer hincapié en las conductas no significaba que los sentimientos o la personalidad carecieran de importancia sino que los métodos más eficaces para ayudar a desarrollar y formar chicos adaptados y felices consisten en poner especial atención en las conductas. A fin de ilustrar lo anterior se le presentará una lista de atributos usualmente utilizada por los padres para describir a sus hijos, en contraposición con las conductas a las que se podría estar aludiendo:
 

 
Adicionalmente se le explica que un factor muy importante en la modificación de conducta es la evaluación, ya que permite notar con precisión los cambios de su hijo. La medición de la conducta consta de tres pasos simples, los que responden a las preguntas, a) ¿cuál?, b) ¿cuánto? y c) ¿qué tanto dura?; la medición se debe llevar a cabo antes, durante y después de cualquier intentos por modificar la conducta del niño. A las mediciones que se efectúan antes de cualquier intento por modificarlas se denomina línea base. Una vez obtenida la línea base, se requiere organizar la información de manera gráfica a fin de que con sólo un vistazo se pueda decir si el programa está teniendo éxito o no. Así, se le entrena a elaborar una gráfica según lo que proponen Rinn y Markle (1981).

TAREAS PARA CASA.

Especificar tres conductas de su hijo que considera positivas y deseables.

Especificar tres conductas de su hijo que quiere modificar.

Tomar la línea base de las seis conductas.

Elaborar una pequeña gráfica que ilustre la línea base.

Fase 12. El objetivo de esta fase se centra en la explicación de los procesos de reforzamiento, castigo y extinción, iniciando con la demostración de como las consecuencias debilitan o fortalecen las conductas, según Becker (1991).

A manera de ejercicio, se le proporcionará un ejemplo escrito en el que debe identificar en qué situación se presenta la conducta, qué conducta concreta se presenta y qué ocurre después de que el niño emite tal conducta:

"Pedro es un niño de cuatro años. Su madre tenía serias dificultades para manejarlo y solicitará ayuda. A menudo Pedro pateaba objetos o personas, se quitaba la ropa o la rompía, le hablaba a la gente con rudeza, molestaba a su hermana más pequeña, profería diversas amenazas, se golpeaba a sí mismo y se encolerizaba con facilidad. Exigía una atención constante. Se le examinó en l clínica y se descubrió que su habilidad verbal no era muy buena, era muy activo y posiblemente tenía una lesión cerebral.

La conducta de Pedro fue observada en el hogar una hora diaria durante 16 días. En el transcurso de una sola observación Pedro mostraba de 25 a 112 conductas que su madre objetaba, entre ellas, patear objetos o personas, quitarse y romperla ropa, hablar con groserías, lastimar a su hermana pequeña, lanzar amenazas, golpearse, enojarse y cosas parecidas. Cuando Pedro se portaba mal su madre le prestaba atención e intentaba explicarle por qué no debía hacer esto y aquello. A veces ella trataba de interesarlo en alguna actividad nueva al ofrecerle juguetes o comida; en otras ocasiones lo castigaba y le quitaba un juguete u objeto que destruía, pero casi siempre Pedro lograba persuadirla de que le devolviera el objeto de inmediato. A veces ella lo sentaba durante un rato en una silla a manera de castigo; por lo general, estos actos de disciplina seguían muchas rabietas. La madre respondía con más argumentos e intentaba convencerlo de que se portara bien."

Una vez concluido el ejercicio se procede a explicar los principios del reforzamiento y el castigo, así como los diferentes tipos de reforzadores y castigos.

Reforzadores y castigos no aprendidos.

Los reforzadores no aprendidos (primarios) incluyen a la comida, los dulces, el agua; los castigos no aprendidos incluyen ruidos fuertes, estímulos que producen dolor, el calor o frío excesivos.

Reforzadores y castigos aprendidos.

Dependen de la historia de cada individuo y pueden ser, los elogios de los padres como "así está muy bien", "eres un buen niño" si van acompañados de reforzadores primarios. Del mismo modo, expresiones como "no", "no lo hagas", etc., se pueden convertir en castigos aprendidos si se acompañan de eventos como una nalgada o una pérdida de privilegios.

Reforzadores sociales.

Implican a la conducta del padre, su tono de voz, palabras de elogio, la atención, la sonrisa, tocar al niño o estar cerca de él. Gran parte de la educación que imparten los padres se basa en el uso de reforzadores sociales como consecuencia inmediata de la buena conducta.

Reforzadores con fichas.

Constituye un tipo de reforzador aprendido y consisten en cosas como puntos, estrellitas o fichas, que asociados con otros reforzadores, adquieren la función de incrementar la probabilidad de que se emita la conducta deseada.

Reforzadores de actividad.

Cualquier actividad preferida por el niño se puede utilizar como recompensa por un comportamiento positivo; es posible descubrir qué es reforzante para un niño cuando se observa lo que le gusta hacer.

Principios del reforzamiento. Son un conjunto de reglas que se deben seguir para establecer o mantener un comportamiento deseable:

1. El reforzador depende de la exhibición de la conducta meta.

2. La conducta meta debe reforzarse inmediatamente después de exhibirse.

3. Durante las etapas iniciales del proceso, la conducta meta se refuerza cada vez que se exhibe.

4. Cuando la conducta meta recién adquirida alcanza un nivel de frecuencia satisfactorio, se refuerza intermitentemente.

5. Los reforzadores sociales siempre deben administrarse acompañados de reforzadores tangibles.

TAREAS PARA CASA.

Resolver por escrito un ejercicio de identificación de reforzadores potenciales que se le proporcionará

Fase 13. Se continua con el tema que de las técnicas para incrementar la frecuencia de emisión de conductas positivas: moldeamiento, modelamiento y economía de fichas. Se hacen ejercicios para mostrarle a la Sra. como planear y aplicar el procedimiento de acuerdo a cada una de las tres técnicas.

TAREAS PARA CASA.

De acuerdo a la lista de conductas positivas realizada en la tarea de la Fase 10 y tomando en consideración la información de la línea base, se le pide a la Sra. que aplique alguno de los programas realizados en el ejercicio y observe cuidadosamente los cambios en dichas conductas.

Fase 14. Se procede a explicarle los procedimientos útiles para decrementar la probabilidad de que se presenten conductas negativas: extinción, tiempo fuera, reforzamiento de conductas incompatibles, sobrecorreción y costo de respuestas. Se hacen ejercicios para ejemplificar la aplicación de cada uno de los procedimientos, planteándole situaciones reales por escrito de acuerdo a las que ella vive cotidianamente con su hijo.

TAREAS EN CASA.

De acuerdo a la lista de conductas positivas realizada en la tarea de la Fase 10 y tomando en consideración la información de la línea base, se le pide a la Sra. que aplique alguno de los programas realizados en los ejercicios y observe cuidadosamente los cambios en dichas conductas.

Fase 15. Se revisan los datos de la tarea y junto con la Sra. se grafican los datos de todas las sesiones. Se pone especial énfasis en las técnicas de economía de fichas, sobrecorreción y costo de respuestas, que son las que muestran tener efectos más significativos en las conductas de su hijo. También se le hace notar que ella ha adquirido una serie de destrezas que le permitirán en el futuro, un manejo conductual más sistemático del niño en todas y cada una de las situaciones que vive con él, además de que lo que ha aprendido le sea útil no sólo con su hijo sino con otras personas.

CONCLUSIONES.

Como se ha observado, el desarrollo del modelo cognitivo-conductual favorece la conceptualización multidimensional del fenómeno clínico. Por lo tanto, es importante que el terapeuta analice y modifique el estilo de pensamiento del paciente, ya que el papel de los procesos cognitivos en algunos desórdenes emocionales proporciona importante información respecto al método de cambio conductual usado.

Al respecto, Hamberger y Lohr (1984), señalan, que la habilidad para anticipar y cambiar lo que el cliente se dice a sí mismo, es un importante componente del proceso de autocontrol, este proceso esta diseñado para modificar los componentes cognitivos y conductuales de los patrones de respuesta inadecuados.

Así, el entrenamiento asertivo se dirige a proveer al sujeto de una serie de repertorios pertinentes que le permitan reducir el nivel de ansiedad experimentado en situaciones interpersonales, promover una comunicación amplia y exitosa, expresar sentimientos positivos de amor y aprecio así como enfatizar los sentimientos de auto respeto y dignidad al enfrentarse con otros (Cotler y Guerra, 1976).

Por otro lado y tomando en consideración que el medio social es altamente complejo y cambiante, con frecuencia las personas se enfrentan con situaciones problemáticas en donde se les requiere de una pronta y adecuada alternativa de solución, por lo que uno de los principales repertorios con los que se debería de contar es aquel que le permita enfrentarse exitosamente a la problemática de su vida cotidiana.(Rodríguez y Márquez, 1994).

Las técnicas cognitivo-conductuales, son una forma de psicoterapia breve y estructurada en la que se enseña a los pacientes una variedad de técnicas que les ayudan a afrontar problemas de ansiedad y depresión, entre otros (McKain, 1993).

BIBLIOGRAFÍA.

Becker, W. (1991). Los padres son maestros. Programa de manejo infantil. México: Trillas.

Burns, D.(1980). Feeling good. New York: Morrow.

Caballo, V. (1986). Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. México: Siglo XXI.

Cotler, y Guerra, (1976) Evaluación de habilidades sociales. México: Siglo XXI.

Ellis, A. y Grieger, R. (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer Publishing Company.

Hamberger, L. K. y Lohr, J. M. (1984). Stress and Stress Management. Research and Applications. New York: Springer Publishing Company.

Jacobson, E. (1938) Progressive Relaxation. Chicago Press.

Kelly, J. (1987). Entrenamiento de las habilidades. España: Descleé de Brower.

Lange, A. y Jakubowski, P. Responsible assertive behavior. Champaign Ill: Research Press.

McKain, T. L. (1993). Entrenamiento en Competencias de Afrontamiento y Terapia Cognitiva-Conductual. En Sank L. I. y Shaffer, L. I. Manual del Terapeuta para la Terapia Cognitiva Conductual en Grupos. España: Desclée de Brouwer.

Rimm, D.C. y Masters, J.C. (1980). Terapia de la conducta. Técnicas y hallazgos empíricos. México: Trillas.

Rinn, N. y Markle, A. (1994). Paternidad positiva: modificación de conducta en la educación de los hijos. México: Trillas.

Rodríguez, M. y Márquez, S. (1994) Solución de problemas y toma de decisiones. México: Manual Moderno.

Sank, L. y Shafer, C. (1991). Manual del terapeuta de terapia cognitivo-conductual. España: Descleé de Brower.

Wolpe. J. (1980). Práctica de la terapia de la conducta. México: Trillas.
 
 

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