 |
Facultad de Estudios Superiores Iztacala Revista
Electrónica de Psicología Iztacala
|
Redes Sociales de Apoyo en
el proceso de la enfermedad
crónica
José de Jesús Vargas Flores1,
Edilberta Joselina Ibáñez Reyes2 y David Jiménez
Rodríguez3
Universidad Nacional Autónoma de
México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Abstract
The present work intends to make a description of the importance of the family in the process of illness of a chronic patient. The study leaned, mainly, in two psychological theories: Attachment Theory of John Bowlby and the Family Systems Theory of Murray Bowen. They were carried out depth interviews, to carry out histories of life in patients diagnosed with chronicle renal insufficiency. The histories of life provided material to carry out a conceptual analysis of the phenomenon to investigate. Also, this studies leans on in the methodology of the Grounded Theory of Glaser and Strauss. The results of the present study, are that the participation in the individual's social nets, is given in a favorable way in the measure in that the subject conceives to have a life the most similar thing until before his diagnosis. This posture that the patient takes provides a confrontation of his own death so much, as well as the construction of her useful future life for him and for his relatives.Key words: Attachment theory, Family sistems theory, and social nets
1 Profesor del Área de Psicología Clínica UNAM FES IZTACALA jjvf@servidor.unam.mxEl presente trabajo propone hacer una descripción de la importancia de la familia en el proceso de la enfermedad de pacientes crónicos. El estudio se apoyó principalmente en dos teorías psicológicas, que son: la Teoría del vínculo de John Bowlby y la Teoría de sistemas familiares de Murray Bowen. Se llevaron a cabo entrevistas en profundidad, con el fin de realizar historias de vida en pacientes diagnosticados con insuficiencia renal crónica. Estas historias de vida proporcionaron el material para realizar un análisis conceptual del fenómeno a investigar. Asimismo, éste estudio se apoya en la metodología de la Teoría Fundamentada de Glaser y Strauss. Los resultados que arrojó el presente estudio, son que la participación en las redes sociales del individuo, se da de manera favorable en la medida en que el sujeto concibe tener una vida lo más parecida hasta antes de su diagnóstico. Esta postura que toma el paciente, proporciona tanto un afrontamiento de la propia muerte, así como la planeación de su vida futura útil para él y para los suyos.Palabras clave: Teoría del vínculo, Teoría de sistemas familiares y redes sociales
2. Profesora del Área de Psicología Experimental UNAM FES IZTACALA joselinai@hotmail.com
3. Psicólogo egresado de la UNAM FES IZTACALA
Introducción
El papel que juega la familia, en especial
los progenitores, es fundamental para el desarrollo favorable de cualquier
individuo. El ser humano es un animal social, que a diferencia de otros
animales no podría subsistir alejado de un adulto. Con el cuidado
del bebé se cubren sus necesidades más elementales, esta
práctica dura varios años. A través de la familia
se da una integración a la sociedad, por medio de este proceso de
integración, el niño aprende reglas, asimila patrones de
conducta y se manifiesta de forma particular en su medio ambiente. El contacto
con los demás comprende interrelaciones de tipo social y emocional,
conforme el individuo crece, sus interrelaciones con los otros se va incrementando.
Los resultados de estas interacciones son: la comprensión del lenguaje,
las costumbres, la cultura, además que estas relaciones cubren necesidades
físicas, crea vínculos emocionales. El niño se hace
más independiente y en la adolescencia crea nuevas expectativas,
en la adultez con una independencia más declarada busca pareja,
se casa y tiene descendencia. De esta manera es como la humanidad se han
desarrollado por generaciones a través de cientos de años.
Por ello es importante además de conocer la historia social, la
historia personal, esa historia familiar que involucra costumbres y características
particulares en cada ente familiar.
La importancia de la familia radica en
que es un organismo vivo que se manifiesta por medio de interacciones y
como cualquier otro organismo, se transforma, se crea y se establece a
través del tiempo, afectando a cada sujeto particularmente en lo
que refiere a sus tres esferas sustanciales: la biológica, la social
y la psicológica.
El presente estudio se presenta de la
siguiente, primeramente se describen la Teoría del vínculo
de John Bowlby y la Teoría de sistemas familiares de Murray Bowen.
Posteriormente se revisa la importancia de las redes sociales en el individuo,
cuando existe una enfermedad como la insuficiencia renal crónica.
Después se presenta la metodología de la Teoría Fundamentada
de Glaser y Strauss, para dar paso al análisis de las entrevistas,
así como a su discusión y conclusiones.
La teoría del vínculo y
la teoría de sistemas familiares
El propósito del presente estudio,
es describir la importancia de la familia cuando uno de sus miembros sufre
una enfermedad crónica. Para alcanzar este propósito es preciso
saber cómo se establece la relación entre la familia de origen
y la familia actual, además de establecer cómo es que el
sujeto afronta y se adapta a su nueva condición.
La mayoría de las teorías
psicológicas coinciden que la importancia del ambiente físico,
social y familiar favorecen la formación y el desarrollo del ser
humano. En la familia se aprenden modelos y patrones conductuales, que
determinar la forma particular de ser de cada sujeto. La familia media
entre la sociedad y el sujeto, por medio de ella es que se trasmiten costumbres
y ritos, que brindan al sujeto un repertorio de habilidades y características
que definen la forma de participación en diversos contextos a lo
largo de su existencia. Se presentan dos aproximaciones teóricas
que describen el proceso de socialización a partir de las primeras
interrelaciones del sujeto, es decir, desde la infancia (madre, padre,
hermanos), para que se comprendan las interrelaciones que establecerá
en la edad adulta (esposa, hijos, amistades). A continuación presentamos
la teoría del vínculo de Bowlby y la teoría de sistemas
familiares de Bowen.
Teoría de John Bowlby
John Bowlby estudió sobre el apego
y los efectos que la separación produce en los niños de corta
edad. Ha expresado que la conducta que tiene en el ser humano tras el fenómeno
mencionado, es el mismo resultado en los animales. La madre mantiene cerca
al pequeño y lo protege contra el peligro. Esta conducta es el resultado
de un sistema de adaptación; se debe entender que ningún
sistema puede ser tan flexible como para adaptarse a todos los ambientes.
La teoría del vínculo de
Bowlby, resalta que desde el nacimiento entre la madre y el hijo se establece
un vínculo, que se experimenta como algo sumamente agradable y desarrolla
lazos afectivos con rapidez y conformados tienden a ser duraderos y sólidos.
Rothbaum, Rosen, Ujiie y Uchidfa (2002), comentan que la teoría
del vínculo se enfoca en la dinámica que involucra: protección,
cuidado y seguridad. Esta teoría investiga en poblaciones carentes
de situaciones “anormales” o situaciones clínicas. La teoría
del vínculo contribuye a la integración del sujeto a su entorno.
Edwards (2002) también argumenta
sobre la teoría de Bowlby, que su concepto de vínculo se
debe entender como la influencia profunda de la relación entre niños
y padres, arguye que Bowlby reconoce que aunque la teoría del vínculo
se base en la relación con los padres, no se limita a ellos esta
interacción: “los padres reconocen la importancia del apego, no
obstante también están al pendiente de la socialización
del niño, por lo tanto los padres ayudan en las relaciones de sus
hijos en la familia, con los amigos, y la comunidad, además de compartir
con otros la responsabilidad por desarrollar y mantener éstas relaciones
y vivir cooperativamente con otros” (p. 389).
Vygotsky (1978) comenta sobre el vínculo
de la interacción del niño y sus contextos: “los niños
están aprendiendo sobre su ambiente, se media por la vinculación
con los adultos. Cuando los niños crecen y se comprometen o se adaptan
cada vez más con sus contextos, ellos también comprometen
en las interacciones sociales más sofisticadas con sus padres. Ellos
empiezan al interiorizar los rasgos esenciales de estos diálogos,
mientras que usando el pensamiento, adquiere nuevas habilidades” (p. 93).
Bowlby (1958) menciona cuatro teorías
fundamentales referentes a la naturaleza y origen de los vínculos
infantiles, que solían postularse a mediados del siglo XX:
1. El niño tiene una serie de necesidades
fisiológicas que deben satisfacerse, primordialmente alimentarse
y tener calor. El que el niño se interese por una figura humana,
que en la mayoría de los casos es la madre, crea un vínculo
con esa figura que cubre sus necesidades, la madre es sinónimo de
gratificación. Bowlby (1993) señala que se le conoce como
la teoría del “amor interesado”.
2. En los niños existe una preferencia
de pegarse al seno de la cuidadora, así como succionarlo y poseerlo
oralmente. Posteriormente el niño aprende que ese seno es de la
madre, motivo por el que establece un vínculo más fuerte
con ella.
3. En los infantes existe una propensión
a entablar contacto con otros seres humanos y apegarse a ellos. Estos nuevos
personajes en su vida, también representan una “necesidad” que cubrir,
tal como el alimentarse o sentir calor.
4. En los infantes existe la ansiedad
de “regresar” al vientre materno. Por lo que a este vínculo se denominan
“teoría del anhelo primario de regreso al vientre materno”.
Sloman, Atkinson, Milligan y Liotti (2002)
realzan lo comentado por Bowlby: “buscando y manteniendo el contacto con
las figuras de vínculo, es un principio de motivación primaria
en los seres humanos y un mecanismo de supervivencia innato que les proporciona
una seguridad a los individuos para explorar un mundo potencialmente peligroso.
Los lazos emocionales se desarrollan y se regulan por proximidad (física
y psicológica) a las figuras vinculares” (p. 313).
En la adolescencia y la adultez se producen
algunas variaciones, entre las que se incluye el cambio de las figuras
significativas hacia las que se dirigía la conducta afectiva. En
la adolescencia el vínculo afectivo con los padres se debilita,
otras personas distintas a los progenitores comienzan a cobrar igual o
mayor importancia, socialmente se demarca más este debilitamiento
cuando el adolescente comienza a sentir atracción sexual por el
género complementario. En esta etapa del ser humano, Bowlby señala
tres posibles vertientes en los adolescentes: 1) Están aquellos
jóvenes que se apartan casi por completo de los progenitores y el
vínculo se establece en una distancia alejada; 2) existen jóvenes
que, pese a establecer vínculos con coetáneos, el lazo con
sus padres sigue tan unido como en la infancia, y; 3) la tercera alternativa,
donde radican la mayoría de los casos, donde los jóvenes
adolescentes establecen vínculos afectivos muy significativos (noviazgo,
amistades), sin desprenderse demasiado del vínculo original con
los padres, que prevalece hasta la vida adulta.
Young y Willmott (citados en Bowlby, 1993)
indicaron que el vínculo entre la hija adulta y su madre, desempeña
un papel de gran importancia en la vida social occidental. Puede ocurrir
que el vínculo sea negativo, ante esto Sloman, Atkinson, Milligan
y Liotti (2002) refieren que “la relación óptima padre-hijo
es abierta y emocionalmente flexible. Los padres responden de forma consistente
y sensiblemente en un rango lleno de emociones infantiles y proporcionan
ayuda regulando el estado emocional de sus hijos. A través de este
tipo de sincronía, los infantes aprenden a autoregularse y desarrollan
estrategias para manejar niveles elevados de excitación y recobran
un estado de organización si ellos se desorganizan. Los padres,
sin embargo, difieren en su habilidad de comunicar, perciben y responden
a señales emocionales basadas en sus propias experiencias del vínculo.
Cuando el ambiente no incluye la comunicación emocional abierta
y flexible, los infantes aprenden que ciertas emociones son más
aceptables que otras. Este tipo de adaptación está particularmente
claro en contextos de protección en que la expresión emocional
o se suprime o se eleva” (p. 316).
Este tipo de relación de los padres
muestra un rango restringido de expresión emocional y alejamiento
que aumentan interacciones que provocan afecto negativo. Los hijos de estos
padres son inseguros, la regulación de las emociones minimiza la
necesidad de la relación vincular. Se manifiesta en neutralidad
afectiva, interés disminuido en la proximidad y la anulación
activa del padre. Sloman, Atkinson, Milligan y Liotti (2002) arguyen que
“estos padres están confundidos, y preocupados con las relaciones
familiares pasadas y se presentan como pasivos, temerosos, agobiados o
enfadados. Por lo que se refiere a su paternidad, estos individuos son
variablemente sensibles a sus hijos y proporcionan pocas trabas emocionales
para ayudarles regulando su estado emocional. La ansiedad es superior en
este ambiente de protección, porque los niños son incapaces
de predecir la respuesta paterna. Como resultado, estos infantes desarrollan
vínculos ambivalentes de inseguridad en que las emociones negativas
y las conductas resistentes están presentes en el contexto de esfuerzos
por mantener la proximidad con alguno de los padres... los niños
inseguramente vinculados muestran déficit en la regulación
de la emoción comparándolo con aquellos que son vinculados
firmemente” (p. 317).
En la vejez difícilmente puede
prevalecer la conducta de apego con la generación anterior, entonces
se dirige esta conducta hacia miembros de su misma generación (cónyuge,
hermanos) o a miembros de generaciones posteriores (hijos, nietos). Bowlby
(1993) declara que: “la conducta de apego manifestada durante la vida adulta
prolonga en modo directo la de la infancia, tal como lo demuestra el hecho
de que esa conducta se provoca más fácilmente en el adulto.
Ante una enfermedad o catástrofe, los adultos con frecuencia aumentan
sus exigencias de otras personas; ante un desastre o peligro, es casi seguro
que el sujeto habrá de buscar la proximidad de otro ser conocido
y en quien confíe. En esas circunstancias todos reconocen como algo
natural la intensificación de la conducta afectiva... la conducta
de apego (afectiva) de los adultos equivale a soslayar el papel vital que
desempeña aquélla en la vida del hombre ‘de la cuna a la
sepultura’ ” (p. 234).
Teoría de Murray Bowen
La teoría de Bowen (1989) comprende
seis conceptos teóricos interrelacionados: 1) la escala de diferenciación
del self; 2) sistema emocional de la familia nuclear; 3) proceso de proyección
familiar; 4) proceso de transmisión multigeneracional; 5) perfiles
de la posición entre hermanos, y; 6) los triángulos (Vargas,
2002).
En La escala de diferenciación
del self, Bowen describe que en las personas existe una diferenciación
del self, para algunos puede ser elevada y para otros baja. Para los primeros,
que tienen una diferenciación elevada, son personas que tienen una
percepción de las cosas más objetiva, en tanto que los que
la tienen baja, encuentran las mismas percepciones con gran probabilidad
de caer en situaciones de confusión o de estrés. Bowen especifica
que tener una diferenciación baja, queda exenta de “anormalidad”,
es una escala que no tiene que ver con el nivel de salud o síntomas
psicopatológicos. Los que se encuentran aproximadamente más
a la mitad de esta escala, son individuos que viven dentro de un mundo
controlado por emociones. También es preciso decir que las personas
con un self altamente diferenciado tienen una visión más
objetiva de las situaciones que les ocurren y es más probable que
hagan análisis y conclusiones más acertadas pero no necesariamente.
Las personas con el self poco diferenciado, tienden a reaccionar más
por lo que creen que “sienten” que por un preciso análisis objetivo.
Se establece en esta teoría una
escala entre puntajes de 0 a 100, pero Bowen no especifica como se diferencia
una persona dentro de un rango de manera exacta. También asegura
que 75 es considerado un nivel alto, pero sólo una parte pequeña
de la sociedad puede sobrepasar el puntaje de 60. En las relaciones interpersonales,
las personas con un nivel de diferenciación alto se sienten más
cómodas que las de nivel bajo. Bowen (1989) expresa que: “la persona
de la zona superior de la escala, es menos reactiva a la alabanza o a la
crítica y realiza una evaluación más realista de su
propio self, a diferencia de quien pertenece a la zona inferior, cuya evaluación
está por debajo de la realidad. La escala es muy importante como
concepto teórico para entender todo el fenómeno humano y
como instrumento fiable para hacer una evaluación global del curso
de una vida, así como predicciones precisas acerca de las posibles
direcciones futuras de la vida de una persona” (p. 193).
El Sistema Emocional de la Familia Nuclear
o sistema emocional, designa patrones emocionales de forma triangular.
Operan en relaciones que son muy estrechas, este sistema emocional se realiza
a través de tres áreas donde se expresan los siguientes síntomas:
1) conflicto conyugal; 2) disfunción de un cónyuge, y; 3)
proyección sobre uno o más hijos. El conflicto conyugal es
cuando uno de los miembros de la pareja pierde su diferenciación
y se vuelve emocionalmente más dependiente del otro. La disfunción
de un cónyuge se puede entender cuando en alguno de la pareja sufre
un trastorno físico o emocional (enfermedad, por ejemplo), el otro
en tanto, gana fuerza en este intercambio emocional. Finalmente, también
ocurre que la diferenciación puede orientarse hacia alguno de los
hijos.
El Proceso de Proyección Familiar
es por el medio que los padres se sirven para proyectan parte de su inmadurez
sobre uno o más hijos. El hijo se convierte en un objeto de proyección
más apegado emocionalmente a los padres, y termina con un nivel
más bajo de diferenciación de self. “La pauta más
frecuente es aquélla que se desarrolla en la madre a través
del mecanismo que permite a ésta volverse menos ansiosa centrándose
en el hijo” (Bowen, 1989; p. 194). En cambio el hijo que crece relativamente
ajeno este proceso de proyección familiar, puede llegar a tener
un nivel de diferenciación más elevado referente al de sus
padres.
El Proceso de transmisión multigeneracional
explica de cómo el nivel de diferenciación entre las generaciones
puede establecerse de acuerdo al puntaje de cada integrante de la pareja.
Bowen (1978) señala que el equilibrio entre la intimidad y autonomía
en las relaciones familiares se regula, por los límites emocionales
y psicológicos normalmente implícitos que ayuda en la comunicación
de los individuos a cómo funcionar en las relaciones. Kretchmar
y Jacobvitz (2002) mencionan que estableciendo límites claros pero
flexibles entre las generaciones, es importante para que la familia funcione
saludablemente. Si los límites entre padre-hijo se mantienen apropiadamente
sin ser rígidos, les permiten a los niños explorar la intimidad
que necesitan con el apoyo apropiado y tener una alta diferenciación
de su self. Los límites pueden estar demasiado rígidos y
bloquear la intimidad de ambos: “El modelo de la familia rompe las funciones
proteccionista a favor de la relación padre-hijo. Estos límites
también pueden ser difusos, no obstante, es probable que con este
modelo “enredado” o difuso, se origine la autonomía de los niños”
(p. 354).
Los Perfiles de la posición entre
hermanos comprenden características de algunos de los hijos que
tendrán influencia sobre el crecimiento de sus hermanos. Si el hijo
mayor tiene una diferenciación alta, tendrá influencia sobre
el desarrollo de los hermanos menores, ocurre lo mismo cuando el mayor
de los hermanos tiene una diferenciación baja.
El último concepto son Los triángulos,
explican el desarrollo de las familias y de casi todas las relaciones que
se dan de forma triangular. Se afirma que cuando se eleva la tensión
en la pareja incluye –a veces– a otra persona, que puede ser en el caso
de un matrimonio un hijo. Es importante señalar que los triángulos
se multiplican en una familia con varios miembros y estos trabajan de tal
forma que la familia se brinda apoyo emocional dependiendo del tipo de
problema que sufran. “Conforme se acumula la tensión en un sistema
de dos personas, es habitual que uno se sienta más cómodo
que el otro, y que el que está molesto ‘introduzca en el triángulo’
a una tercera persona... esto alivia la tensión entre los primeros
dos, y la desplaza hacia el tercero (como puede ser hacia el primogénito)”
(Bowen, 1989; p. 196).
Se debe entender la teoría de Bowen
como un proceso de regulación e integración, que establece
patrones comportamentales en sus diversos contextos durante la existencia
del individuo. Además de los seis conceptos teóricos de Bowen,
este autor también maneja lo que es la banda de comodidad, la cual
se presenta en el siguiente cuadro.
La banda de comodidad se debe entender,
como el espacio donde a partir de la diferenciación el sujeto puede
sentirse cómodo. En la medida que esta banda sea más amplia,
puede tiene una comodidad emocional más estable, no tendrá
sensación de que su intimidad es invadida y tendrá una independencia
más delineada. Las personas con un nivel de diferenciación
baja, tienen una banda de comodidad más estrecha, las personas más
diferenciadas tienen una banda de comodidad más ancha, de tal forma
que no se sienten incómodas cuando la otra persona se aleja, porque
siente que respeta su independencia (Bowen, 1989; Vargas, 2002).
Bowen (1989) asimismo explica parte de
la naturaleza del significado de la muerte, como hecho irrefutable en la
vida de cualquier ser humano: “el ser humano es un animal pensante que
goza de un cerebro que le permite razonar, reflexionar y pensar de un modo
abstracto. Con su intelecto ha creado filosofías y creencias en
torno al significado de la vida y de la muerte, y ha tenido que negar su
posición en el plan de la naturaleza. Cada individuo tiene que definir
su lugar en el esquema total y aceptar el hecho de que morirá y
será sustituido por las generaciones futuras” (p. 53).
La vida de los seres humanos ha llevado
un ciclo constante: nacer, crecer, reproducirse y morir, Alvarez (1998)
discute que “indudablemente, el reconocimiento del hombre de su condición
de mortal es un hecho que siempre le ha causado temor y dolor porque lo
separa de sus seres queridos y pone fin a su propia existencia. Lo que
ha cambiado es la forma en que el ser humano se ha adaptado a la ineludible
realidad de la muerte y esto lo hace en función de la cultura en
que vive” (p. 9-10).
Bowen (1989) propone dos formas de pensamiento,
que las denomina sistemas “abiertos” o “cerrados” donde en función
de la diferenciación del self, el sujeto es capaz de comunicar un
alto porcentaje de pensamientos privados e íntimos, sentimientos
y fantasías con respecto a su muerte. Ninguna persona puede establecer
un sistema totalmente abierto, pero se habla de un “sistema abierto saludable”
cuando el individuo puede expresar sus pensamientos ante el hecho de que
puede morir. En el otro extremo, las personas que tienen una diferenciación
del self baja, es producto de un sistema cerrado que da como resultado,
que la persona que sufre una enfermedad, la viva desde su realidad como
un acontecimiento caótico que rompe con todos los esquemas y expectativas
de su vida. Esto se da porque las personas se encierran en sus pensamientos
y sus conductas obedecen a creencias, supersticiones, que a una situación
autoreflexiva.
Bowen (1989) asegura que el sistema emocional
de cualquier sujeto se ve más abierto en el noviazgo y es lógico
que derive en el matrimonio, la pareja es con quien se crea en la etapa
adulta un vínculo más estrecho, es a la pareja a quien hay
que proteger desde la perspectiva del sujeto. Es cuando un profesional
experto puede actuar como un tercero y ayudar en esta etapa crucial para
el individuo y replantear una apertura de su sistema emocionalmente cerrado:
“con el profesional experto haciendo una triangulación, hace funcionar
la magia de la terapia familiar, que traería como consecuencia la
progresiva apertura de una relación cerrada” (Bowen, 1989; p. 54).
Bowen determina que entre el médico y el paciente existe un nivel
de comunicación. La relación del médico sobre el paciente
puede surgir como un tercer miembro que da cabida a la triangulación
y fortalece el nivel de diferenciación del sujeto. Se espera que
la banda de comodidad en el paciente crónico se amplié, así
como las expectativas de vida.
Alvarez (1998) comenta sobre la relación
médico-paciente que: “en la comunicación del médico
con el enfermo terminal, lo crucial no es definir si el primero debe informar
al segundo de su muerte, sino transmitir al enfermo la seguridad de que
contará con una relación que lo acompañe hasta el
final y ofrecerle la posibilidad de expresar sus necesidades y temores...
la muerte no es lo peor que sucede a una persona porque finalmente es el
destino de todos y lo que se haga por evitarla tiene un límite...
ciertamente no sólo al médico corresponde esta tarea, pero
de él depende que haya también otros que lo hagan ” (p. 158-159).
Diferencias y similitudes entre las teorías
Se mostraron dos teorías que relacionan
modelos conductuales que aprende el sujeto. Con la teoría de Bowlby
(1993) se explica cómo se establecen los vínculos afectivos
que provocan lazos emocionales más estrechos con algún miembro
de la familia de origen, principalmente con la madre. Posteriormente este
lazo afectivo se ve modificado sin perder su importancia y establece otros
vínculos afectivos en la adolescencia, adultez y vejez. La teoría
de Bowen (1989) además de ser más detallada, destaca la relevancia
de la familia en la vida del sujeto, para que de esta manera se relacione
y afronte problemas en los contextos donde participa (Innes, 1996).
Rothbaum, Rosen, Ujiie y Uchidfa (2002)
discuten sobre la teoría del vínculo (Bowlby) y sobre la
teoría de sistemas familiares (Bowen), “hay similitudes notables
entre la teoría del vínculo y la teoría de los sistemas
familiares, algunas similitudes están en un gran nivel conceptual,
como la teoría fundamentada en sistemas que piensan sobre las preocupaciones
de las relaciones humanas íntimas (como la transmisión intergeneracional).
Otras similitudes están en un nivel más específico,
como la correspondiente entre las clasificaciones del vínculo, la
ambivalencia y las relaciones de escape, y las categorías de los
sistemas familiares de adaptación, enredados y relaciones de desunión
en el otro” (p. 329).
Rothbaum, Rosen, Ujiie y Uchidfa (2002)
puntualizan sobre las diferencias y similitudes entre las teorías
de Bowlby y Bowen que: “hay también diferencias importantes entre
las teorías: (a) la teoría del vínculo se enfoca en
la dinámica que involucra protección, cuidado y seguridad,
la teoría de los sistemas familiares se preocupa por la dinámica
familiar, involucra estructuras, roles, modelos de comunicación,
límites y relaciones de poder; (b) la teoría del vínculo
se enfoca en la ambivalencia, por la actividad que ocurre dentro de los
individuos, la teoría de los sistemas familiares se enfoca en tríada,
por la actividad que ocurre dentro de los grupos; (c) la teoría
del vínculo tiene relación relativamente más con los
niños y su desarrollo, considerando que la teoría de los
sistemas familiares tiene relación relativamente más con
el adulto; y (d) la teoría del vínculo, ha confiado históricamente
su investigación empírica con poblaciones normales, considerando
que la teoría de los sistemas familiares confía en estudios
que involucran las poblaciones clínicas principalmente. Las teorías
en ambos campos enfatizan formas en que éstas diferencias son complementariamente
orientadas entre sí. Las diferencias dejan ver como se enriquecer
mutuamente... ambas similitudes dejan ver las diferencias entre las teorías
de cómo contribuir a su compatibilidad y finalmente a su integración”
(p. 329).
Como pudimos observar, la teoría
del vínculo y la teoría de sistemas familiares tienen puntos
de encuentro y de divergencia. Se presenta a continuación una revisión
actualizada sobre éstas teorías que se utilizan como marco
de referencia en estudios recientes, de esta manera es posible hacer análisis
de cómo se establece la relación entre la familia de origen
(Bolwby) y la familia actual (Bowen).
El paciente crónico, su enfermedad
y sus redes sociales
Los individuos entrevistados padecen de
insuficiencia renal crónica (IRC), por lo que se da una breve explicación
de esta enfermedad. Se habla de insuficiencia renal crónica cuando
los riñones son incapaces de cumplir las funciones elementales de
una manera persistente, se presenta lentamente, en ocasiones puede ser
indiferente para el paciente. No tiene cura y llega hasta una etapa terminal
en la que el individuo necesita un tratamiento que realice algunas de esas
funciones que han perdido los riñones, utilizando para ello un riñón
artificial (diálisis o hemodiálisis) junto con la dieta y
el tratamiento médico. Existe además el trasplante renal
para esta modalidad de insuficiencia renal (Farreras, 2000; Baxter, 2002;
Varela, 1984; Guerrero 2001; Jiménez 2002).
Ahora describiremos con más detalle
el proceso del padecimiento crónico a partir del diagnóstico.
La percepción del paciente respecto de su enfermedad, es necesaria
para comprender la relación que mantendrá posteriormente
con la familia a lo largo de su afección.
El paciente crónico ante la noticia
El notificar a un paciente crónico
su actual estado de salud, es un momento que conlleva una serie de cambios
a quien se le notifica. Con el modelo contemporáneo de salud (biopsicosocial)
es de suma importancia hacerle saber al paciente la naturaleza del padecimiento
y de los estragos que pueda llegar a causarle. Suele ocurrir como mencionan
Flores y Vega (1992) que “en ocasiones no se le informa al sujeto de su
gravedad, con el pretexto de la piedad, pero generalmente termina por darse
cuenta al ver que su salud empeora” (p. 75).
Ayarra y Lizárraga (2002) explican
que los motivos para informar al paciente son cuatro: “1) la Ley General
de Sanidad ampara el derecho a la información y son ya varias las
sentencias contra profesionales por no haber informado al paciente de enfermedades
neoplásicas; 2) una persona no informada no puede tomar decisiones.
Si el enfermo conoce su enfermedad y su pronóstico podrá
decidir; 3) además de decisiones respecto al proceso podrá,
si lo desea y lo necesita, organizar temas laborales, familiares, etcétera;
4) el último y, quizá más importante motivo para informar,
es el acompañamiento: si el enfermo y su entorno conocen el diagnóstico
y pronóstico pueden compartir el sufrimiento y vivir este periodo
del final de la vida de forma más o menos significativa ” (p. 3).
En la IRC, el paciente toma conocimiento de la gravedad de su padecimiento
y del peligro de muerte cuando se le hace saber que depende de la diálisis
para continuar con vida.
La enfermedad toma una significado de
pérdida que Montes y Bayle (2002) enumeran en tres puntos: 1. Pérdida
de salud y bienestar; 2. Pérdida del status socio-familiar y profesional;
3. Pérdida de libertad y autonomía personal. También
es importante considerar la percepción de su muerte en un cuarto
punto.
1. Pérdida de la salud y el bienestar
Para pacientes con insuficiencia renal
crónica existe una alternativa para continuar con vida y es la diálisis,
esta alternativa -única- será un parteaguas en sus vidas,
abriendo un antes y después de ella. El autoconcepto del paciente
se ve mermado ante la inserción del catéter, de tal intervención
se vierten expectativas respecto al nuevo miembro artificial que será
parte de su cuerpo. La diálisis se debe convertir en un evento cotidiano
para el resto de su vida y esta periodicidad señala al paciente
el constante enfrentamiento con la enfermedad. El autoconcepto para Aramburu
y Guerra (2002) es “la representación de una realidad multidimensional
en la que ciertas dimensiones adquieren más valor para algunos individuos,
mientras que otras dimensiones resultan más relevantes para otros...
el autoconcepto puede ser considerado como un reflejo de las percepciones
de sí mismo acerca de cómo es visto por los demás;
es una especie de reflejo de la vida social del individuo” (p. 1). Aramburu
y Guerra (2002) expresan que el autoconcepto se nutre de la percepción
de personas significativas del entorno social del paciente, y si existe
congruencia en la relación entre el autoconcepto del paciente con
la percepción de la familia produce el fortalecimiento de la autoestima
del paciente.
2. Pérdida de status social-familiar
y profesional
La enfermedad crónica degenerativa
se refleja sobre la imagen corporal, otorgando al cuerpo un notorio deterioro
y transformación (Ibancovichi, 1994). La impotencia sexual, la palidez
y la cavidad necesaria para la diálisis en padecimientos renales,
hacen que el paciente tenga una percepción de su organismo poco
satisfactoria, se modifica el significado del cuerpo y ello provoca aislarse
del entorno social. Gradualmente la fatiga es parte consecuente de las
características del padecimiento, remitiendo al paciente a contextos
que le exigen un mínimo de fuerza física (de transportación
por ejemplo) hacia una comodidad que salvaguarde su integridad, el paciente
se siente más seguro en casa, que en un ambiente fuera del hogar.
Montes y Bayle (2002) comentan que “el deterioro físico junto con
los sentimientos de inferioridad van a ir limitando las relaciones sociales
y familiares de los pacientes. El medio será vivido con hostilidad
(envidia o incompatibilidad), favoreciendo el egocentrismo así como
el retraimiento y la introversión de los pacientes, todo ello como
resultado del control de la afectividad y de la represión de la
impulsividad” (p. 8). El paciente lucha con un duelo permanente que va
diezmando actividades laborales, sociales y familiares. En la medida que
avanza la enfermedad, el paciente adquiere expectativas distintas a un
futuro útil para los suyos y para él mismo.
3. Pérdida de la libertad y de
la autonomía
Se describe otro aspecto fundamental en
el paciente, que fluctúa en cierto momento de la enfermedad en actitudes
de pasividad, dependencia y resignación, pero no es recurrente en
todos los casos. Primeramente se enfatiza una postura que resiste a ésta
nueva modalidad de vivir. En las primeras etapas de la insuficiencia renal
crónica, prácticamente se puede tener una normalidad en su
vida, el paciente todavía percibe una relación favorable
en su autoconcepto y de los familiares también. Montes y Bayle (2002)
manifiestan que la familia tiene un papel primordial en el soporte y apoyo
del paciente, aunque al ayudar potencian los sentimientos de inutilidad
y las actitudes hostiles de los pacientes, esto puede ocurre en cualquier
etapa de la enfermedad. El paciente por lo general se resiste frente a
la sumisión y tiene una disputa para reivindicar su propia autonomía
e independencia, esta rivalidad entre rechazo-aceptación y dependencia-independencia,
se refleja en su percepción del proceso de diálisis.
Los puntos anteriores mostraron a groso
modo aspectos que hacen mención del modelo de salud contemporáneo:
biopsicosocial. La pérdida de la salud, hace referencia hacia el
aspecto biológico. La pérdida del estatus, remite al aspecto
social. La pérdida de la autonomía y la libertad, encaja
en el aspecto psicológico, por los factores por las que el paciente
pierde estas facultades. No por ello debemos concebir estos tres puntos
como entes ajenos al modelo antes mencionado, se encuentran evidentemente
interrelacionados, pero para una descripción se muestran de esa
forma.
4. El paciente crónico y su percepción
ante la muerte
De acuerdo con Jiménez (2002),
el proceso en la enfermedad del paciente crónico conlleva una serie
de pensamientos de su estado de salud, que va repercutiendo con un vislumbramiento
latente y constante de su muerte. Montes y Bayle (2002) describen sobre
el tema que: “el tema de la muerte está presente en el vivir de
cada día: en las complicaciones mortales, en el descenso de la esperanza
de vida, en el fallecimiento de los compañeros de diálisis,
etcétera. Esto conlleva a la necesidad de trivializar la enfermedad
en el presente inmediato, durante la rutina de los cuidados diarios o en
las mismas sesiones de diálisis” (p. 9).
Definición de red social
El concepto de redes sociales de apoyo,
se debe al psiquiatra inglés S. H. Foulkes, quién es uno
de los organizadores del movimiento de terapia de grupo en Gran Bretaña.
Foulkes insistía en la importancia del fenómeno de grupo
como un todo (González, 2000). Las redes sociales de un individuo,
corresponden a todas las relaciones significativas que establece a lo largo
de su vida, estas redes se conforman por: familia, amigos, compañeros
de trabajo, personas de su comunidad y miembros de las instituciones educacionales,
asistenciales y comunitarias (Alvarez y Puñales, 1988; Ruiz, 1994).
Las redes sociales involucran la comunicación entre los miembros
que la conforman y que se ajustan a las demandas del contexto. Aún
cuando su uso es práctico es antiguo en los grupos de autoayuda
en intervención comunitaria, el tema de apoyo social y redes sociales
de apoyo, es probablemente el que emerge con más fuerza en la década
de los 90 dentro del área conceptual de la psicología.
Jiménez (2002) argumenta que la
red social favorece muchas de las actividades cotidianas que se relacionan
con la calidad de vida, la red social ayuda a establecer actividades positivas
para el sujeto: rutina de dieta, de ejercicios, de sueño, de seguimiento
de tratamientos médicos, etcétera; al tener un sistema de
apoyo como una red social sólida, la vulnerabilidad a las enfermedades
es muy baja y la posibilidad de recuperación en cualquier enfermedad
es mayor que cuando la persona no cuenta con redes sociales consistentes,
es decir, cuando la persona se aísla.
Jiménez (2002) describe que el
tamaño de la red social, influye en la función de la misma,
una red social pequeña puede ser menos eficaz en una situación
a larga duración, ya que las personas que la constituyen comienzan
a distanciarse cuando resienten el deterioro de la red social pequeña.
Una red numerosa tampoco puede dar ayuda en momentos críticos de
tensión emocional. Sluzki (2002) menciona que: “las redes de tamaño
medio son más efectivas que las pequeñas o muy numerosas”
(p. 3). El tamaño adecuado de una red social, es cuando ésta
puede actuar como un monitor de cada integrante, el tamaño de la
red se relaciona con la necesidad de todas las personas que la conforman,
de saberse dentro de un grupo de pertenencia al cual referirse en momentos
críticos y encontrar solución parcial o total.
La familia como red social inmediata
A partir de los años 70 se ha realizado
investigaciones donde sugieren que personas con niveles altos de interacciones
favorable dentro de su red social inmediata, presentan un índice
de mortalidad y síntomas psicológicos y físicos menores
que los que interactúan poco (Mermelstein, Cohen, Lichtenstein,
Baer, y Kamarck, 1986). Se comprueba el reconocimiento gradual de la importancia
de la familia como un factor biopsicosocial que potencialmente es capaz
de influir en la salud para mejorar la calidad de vida (Rojano, Bazán,
Alcazar, Reynoso y Mercado, 2001).
Los estudios también mencionan
que personas con familia, pareja estable y amigos les proporcionan recursos
materiales y psicológicos, tienen una mejor salud que aquellos con
un contacto social débil. Culturalmente la familia es una instancia
que provee al sujeto de un sin número de recursos que da el necesario
en cualquier momento en la vida. Es el seno familiar donde el individuo
establece sus primeras relaciones interpersonales, la familia es el lugar
donde la persona adquiere sus primeras habilidades sociales, por ello la
familia se le considera como red social inmediata del sujeto. No se considera
la familia como una red social pequeña, reducida o débil,
con base a las funciones de la red es lo que la hace importante, la familia
aunque cuantitativamente es un complejo pequeño, dota de una gran
cantidad de recursos de interacciones y triangulaciones entre sus miembros.
La familia y la relación con la
enfermedad crónica
Se ha mencionado sobre la implicación
de la familia en el proceso de la enfermedad del paciente crónico,
así como también de los efectos que puede sufrir el entorno
familiar. Cano (2002) menciona que el vínculo entre el enfermo y
su familia, le sirve como soporte y plataforma para desarrollar su vida
en el mundo donde se desenvuelve y da sentido a cada una de sus relaciones,
el ser humano tiene tres grandes tendencias: “1) tendencia a ejercer un
control social de los demás: las relaciones de poder; 2) tendencia
a conseguir la unión, la intimidad y el placer de las relaciones
que se manifiestan en tres necesidades fundamentales: 2.1) necesidad de
establecer vínculos afectivos percibidos como incondicionales y
duraderos: el apego; 2.2) necesidad de disponer de una red de relaciones
sociales: amigos, conocidos y pertenencia a una comunidad; 3) necesidad
de contacto físico placentero: actividad sexual asociada a deseo,
atracción y enamoramiento” (p. 1).
Yurss (2002) habla de las premisas básicas
del modelo biopsicosocial, donde los diversos subsistemas del ser humano
(biológico, individual, familiar, comunitario) mantienen una relación
de influencia recíproca, de tal forma que afectan a la salud como
a la enfermedad. La experiencia clínica, apoya la hipótesis
que sostiene que las familias influyen en la salud de sus miembros y a
su vez se ven influenciadas por ellas (Valencia, Rojas, González,
Ramos y Villatoro, 1989). Combinando la atención individual con
la familiar, se actuaría de forma eficaz sobre los problemas asistenciales.
Es evidente que la práctica clínica que combina el enfoque
biológico con el familiar aumenta sus recursos y eficacia.
Para acercarnos al enfoque de la familia
en la actividad asistencial, Yurss (2002) ha tomado en cuenta que: “el
foco principal de la atención sanitaria, es el paciente considerado
en su contexto familiar, lo cual no significa enfrentar el enfoque individual
con el familiar, sino entender a la persona como entidad biológica
y emocional, explorando los factores familiares para ver hasta que punto
inciden en la génesis de la enfermedad. La familia es la fuente
principal de las creencias y pautas de comportamiento relacionadas con
la salud, las tensiones que sufre a través de su ciclo evolutivo
se pueden manifestar como síntomas, los cuales pueden ser la expresión
de los procesos adaptativos del sujeto y ser mantenidos por las conductas
familiares” (pág. 5). La familia es un factor fundamental para el
estado anímico del ser humano, se acrecienta la atención
cuando uno de los integrantes de la familia carece de salud o está
sometido a un tratamiento médico. La estabilidad hacia el interior
de la red social inmediata es de suma importancia, al estar satisfecha
la familia con los cuidados del paciente, con la información necesaria,
con la interacción adecuada en su organización, es muy probable
que el paciente crónico se sienta protegido, y al realizar sus actividades
cotidianas, puede establecer una independencia y un mejoramiento que se
incremente gradualmente.
Fuertes y Maya (2002) exponen que las
reacciones de las familiares ante una enfermedad crónica, por lo
general se adaptan adecuadamente a la nueva situación, incluso son
capaces de reorganizar sus lazos. Aseveran que son la minoría de
los casos en la que el interior de la red social inmediata se ve diezmada
al grado de desvanecerse (divorcio, separación). Jiménez
(2002) sobre este punto menciona: “en primer lugar la familia debe planificar
el futuro del enfermo y el de la propia familia, en segundo lugar preocuparse
de sí mismo, además manifiesta la importancia de aprender
a conocer los sentimientos propios, es decir, que el cuidador principal
a menudo está abrumado y de poco le valen los consejos de otros
familiares, las reacciones emocionales, los sentimientos en los que puede
caer como consecuencia de convivir, atender y querer a su familiar enfermo,
son variados” (p. 13).
Describiendo la importancia de las
redes sociales para los pacientes crónicos, se presenta a continuación
el método con el cuál se condució el presente estudio.
Método
Tipo de estudio
Para establecer la descripción
sobre cómo se vincula la familia como red social en el proceso de
una enfermedad crónica, se recurre a la Teoría Fundamentada
(Grounded Theory) para dicho propósito (Corbin y Strauss, 1990;
Strauss y Corbin, 1994) y Pandit (1996) describe tres elementos básicos
de la Teoría Fundamentada: conceptos, categorías y proposiciones.
Los conceptos se deben entender como unidades
básicas del análisis, ya que de ésta conceptualización
de datos, parte el desarrollo de la teoría (Corbin y Strauss,
1990). Las teorías surgen del análisis de los “datos
crudos” (Pandit, 1996), estos eventos son potenciales indicadores de los
fenómenos y se les asignan etiquetas conceptuales. Dichas etiquetas
son el resultado de análisis de entrevistas que se han leído
un número considerable de veces, posteriormente a cada oración
se le asigna una etiqueta conceptual, esto da oportunidad al manejo práctico
de la información. Las etiquetas se denominan códigos. Las
categorías son definidas por Strauss y Corbin (1990) de la siguiente
manera: las categorías están en un nivel más abstracto
que los códigos, las categorías son “piedras angulares” del
desarrollo de la teoría. Partiendo de estas categorías, también
llamadas familias, se reúnen códigos en forma lógica.
Las proposiciones, que son el resultado de relaciones generalizadas entre
una categoría y sus códigos. Este tercer elemento originalmente
fue llamado por Glasser y Strauss (1967) como “hacer hipótesis”,
pero actualmente es conocido cómo “proposiciones”. Whetter (1989)
menciona que la Teoría Fundamentada produce relaciones conceptuales
y a partir de la elaboración de las proposiciones se va generando
una teoría.
El desarrollo de los tres elementos, codificación,
categorización y proposiciones, es un proceso que se repite con
el propósito de producir confiabilidad y validez de los datos. La
Teoría Fundamentada es una metodología totalmente inductiva,
en la medida que se realiza investigación sistemática, se
recolectan datos y se analizan, generando principios teóricos. Se
gesta así, una teoría más completa sobre un tema determinado.
Es importante señalar que los estudios se suspenden cuando las investigaciones
se hacen reiterativas en sus datos y por esto hace afirmar que la teoría
está verificada.
El proceso de la metodología de
la Teoría Fundamentada se basa en cinco fases: 1. Diseño
de investigación; 2. Recolección de datos; 3. Ordenamiento
de los datos; 4. Análisis de datos, y; 5. Comparación con
la literatura. Estas fases se llevan a cabo en nueve pasos, que son evaluados
con cuatro criterios de investigación: validez de constructo, validez
interna, validez externa y confiabilidad.
• Validez de constructo. Se produce estableciendo
con claridad los procedimientos operacionales.
• Validez interna. Se produce cuando se
establecen relaciones causales, de acuerdo con condiciones que muestran
y se dirigen hacia otras condiciones, en medida que se distinguen las relaciones
falsas. La validez interna resalta la credibilidad o “valor verdadero”
de los hallazgos del estudio.
• La validez externa. Requiere el establecimiento
de condiciones bajo las cuales los resultados obtenidos de un estudio pueden
generalizarse. La generalización es analítica y no una generalización
estadística. Requiere la generalización de un conjunto particular
de resultados para una teoría más amplia y no para una población
más amplia.
• Confiabilidad. Requiere una demostración
de las operaciones de estudio (como los procedimientos de recolección
de datos), se repiten con los mismos resultados.
Pandit (1996) expone nueve pasos para desarrollar la metodología de la Teoría Fundamentada:
Fase Diseño de Investigación.
Paso 1
Revisión de la literatura técnica.-
Definición de la pregunta de investigación y de constructos
a analizar.
Paso 2
Selección de casos.- La selección
no se realiza con criterios azarosos o por muestreo. Se elaboran sobre
los casos que más información puedan brindar respecto a los
criterios teóricos.
Fase Recolección de Datos. Paso
3
Desarrollo riguroso del protocolo de recolección
de datos.- La creación de una base de datos sobre los casos de estudio.
Se contemplan los métodos de colección de datos.
Paso 4
Introducción al campo.- Se realiza
la recolección de datos a través de instrumentos de evaluación
determinados por la programación de la investigación ya sea
cualitativa o cuantitativa (Taylor y Bogdan, 1986).
Fase Ordenamiento de los Datos. Paso 5
Ordenación de los datos.- Los datos
se ordenan a las necesidades analíticas de la investigación,
como puede ser de manera cronológica, por ejemplo. El ordenamiento
de datos surge a partir de lo observado en los datos, tratando de encontrar
regularidades y orden (Taylor y Bogdan, 1986).
Fase Análisis de datos. Paso 6
Análisis de los datos.- Se desarrollan
códigos, categorías y propiedades y se desarrollan conexiones
entre las categorías.
Paso 7
Muestra teórica.- Se replican literal
y teóricamente los estudios. De esta forma, se confirma, se extiende
y se moldea el sistema teórico.
Paso 8
Cierre de la investigación.- Es
cuando existe una saturación teórica. El proceso de investigación
termina cuando el mejoramiento de la teoría llega a ser muy pequeño.
Fase Comparación con la literatura.
Paso 9
Comparación con la literatura.-
Se compara la teoría emergente con la literatura especializada en
el tema existente en este momento para crear una mejora en la definición
de constructos.
Interrelación de los procesos de Recolección de datos, Ordenamiento de datos y Análisis de datos, que edifican la Teoría Fundamentada
La figura 1 expone de manera gráfica la propuesta realizada por Pandit (1996) sobre la Teoría Fundamentada. El proceso es circular y se tiene salida sólo cuando se consigue la información necesaria a través de los estudios, que producen lo que denominan como Saturación de la Teoría. La investigación realizada, sigue la metodología de la Teoría Fundamentada. Se estableció una serie de principios conceptuales, para dar pie al análisis de la importancia de la familia en el proceso de una enfermedad crónica.
Participantes
Criterio de inclusión: ser diagnosticado
con insuficiencia renal crónica y disposición para ser entrevistado
(las entrevistas fueron grabadas y los nombre fueron cambiados).
Participante 1:
Nombre: Luis
Edad: 72 años
Estado civil: Casado (40 años)
Hijos: 4
Insuficiencia renal crónica: diagnosticado
hace 4 años
Participante 2:
Nombre: Jorge
Edad: 52 años
Estado civil: Casado (27 años)
Hijos: 2
Insuficiencia renal crónica: diagnosticado
hace 4 años
Participante 3:
Nombre: Roberto
Edad: 56 años
Estado civil: Unión libre (30 años)
Hijos: 3
Insuficiencia renal crónica: diagnosticado
hace 3 años
Técnicas de recolección de
datos
La técnica utilizada para la recolección
de los datos, fue la entrevista en profundidad. Es aquélla técnica
para obtener información por medio de una conversación con
una persona, implica un proceso de comunicación en el trascurso
del cual los participantes –entrevistado y entrevistador– pueden influirse
mutuamente. A diferencia de la observación que se da en escenarios
naturales, la entrevista en profundidad requiere que el entrevistador participe
activamente para obtener los datos que le interesan (Ochoa, 1995; Alvarez,
1998). La entrevista fue semiestructurada, que se basaron en tópicos
preestablecidos para alcanzar el objetivo del presente estudio.
Procedimiento
Las entrevistas se realizaron en el interior
de su hogar cuando los participantes reportaron tener privacidad y tiempo
(poco más de 2 horas) para efectuar las entrevistas. Los participantes
fueron informados sobre la grabación de las entrevistas y la condifencialidad
de los datos, así como el uso de nombres ficticios. Se contactaron
por medio del grupo de apoyo psicológico para pacientes con insuficiencia
renal crónica del Hospital General Tacuba del ISSSTE, los participantes
son parte de este grupo desde hace más de 9 meses.
Tratamiento de los datos
Se transcriben las entrevistas en el programa
Word, se cataloga como archivo de formato “solo texto” para facilitar el
análisis cualitativo con el programa de computadora Atlas-Ti (1997)
para Windows, versión 4.1. El programa Atlas-Ti permite seleccionar
una oración de cualquier tamaño y asignarle un código,
como se describe en las fases de la Teoría Fundamentada. Las entrevistas
fueron analizadas asignándole un código a cada oración
con sentido, cada entrevista tiene como promedio 600 códigos. Se
procede a revisar nuevamente las entrevistas en extenso, con los códigos
y se generan un conjunto de familias o categorías. Las familias
surgen a partir del análisis de la entrevista en función
al objetivo de la presente investigación.
Las familias obtenidas fueron
• Amigos • Amigos Hospital • Apoyo de
Red Social • Autodescripción • Enfermedad
• Escuela • Esposa • Estado actual de
salud • Hermanos • Hijos • Independencia-Enfermedad • Infancia-Adolescencia
• Noviazgo • Padres (personas que se hacen cargo en la infancia) • Padres
biológicos • Perspectivas de Muerte • Relaciones Laborales • Relación
con Cuerpo Médico • Relación Familiar-Enfermedad • Religión
• Sexualidad
Discusión
Primeramente se resalta el valor sustancial
de la metodología utilizada en este estudio. De acuerdo con la propuesta
de Corbin y Strauss (1990) sobre la Teoría Fundamentada (Grounded
Theory), se pudo realizar hacer un gran análisis cualitativo, extremadamente
detallado, preciso y sistemático. Se observó cómo
la participación en las redes sociales del individuo, es que establece
una postura específica de interacción. La convivencia con
el cónyuge, con los hijos, con los hermanos, con los otros, es que
se construye y se reconstruye una forma particular de ser en cada contexto.
A través de esta cotidianeidad, los padres reproducen un modo de
interacción que tuvieron a su vez con sus padres y hermanos, y junto
con el trato familiar habitual se cimienta lo que serán estilos
de interacción con sus hijos (Vargas 2002).
Recordemos que el modelo de salud concibe
al sujeto como un ser biopsicosocial, donde los factores psicológicos
pasan a ser de alta prioridad en el modelo actual de salud. Los principales
problemas de salud de nuestro tiempo, se relacionan estrechamente con las
interrelaciones cotidianas del sujeto y sus diversos contextos (Jiménez,
2002). Por ello la importancia del presente estudio al destacar la relevancia
familiar para el sujeto en el afrontamiento favorable de una enfermedad
crónica.
La importancia de la red social
a través del vínculo y la
diferenciación del self
El concepto de redes sociales de apoyo,
corresponde a todas las relaciones significativas que establece el individuo
en su vida (Ruiz, 1994; Alvarez y Puñales, 1988). Las redes sociales
se conforman por: familia, amistades, compañeros de trabajo, personas
de su comunidad como lo son vecinos y miembros de las instituciones asistenciales.
Se ha reconocido gradualmente la importancia de la familia como un factor
biopsicosocial que potencialmente es capaz de influir en la salud para
mejorar la calidad de vida (Rojano, Bazán, Alcazar, Reynoso y Mercado,
2001). Para pacientes renales crónicos existe una alternativa si
se quiere continuar con vida: la diálisis. Esta alternativa, es
un parteaguas en sus vidas, abriendo un antes y después de la diálisis.
En la entrevista con Luis, se visualiza
la vinculación sólida que mantiene con su con su familia
actual, es tan fuerte el lazo afectivo que aunque tiene amistades, los
visita esporádicamente por sentir que los miembros de su familia
cubren la mayor parte de sus necesidades emocionales. Los comentarios que
hizo de su infancia permite asegurar que, pese a que no tuvo el cuidado
de sus padres por la muerte de ambos, sus tíos marcaron ese sentido
de seguridad y mutuo cuidado entre los hermanos, así como la seguridad
de poder desenvolverse en otros contextos a lo largo de su crianza y posteriormente
al formar su propia familia (ver cuadro 1).
Según la teoría de Bowlby
(1993), a través de las necesidades que cubren los cuidadores a
los bebés se establece un vínculo que puede ser positivo
o negativo. Cuando se establece un vínculo afectivo positivo, este
lazo cubre necesidades básicas y se establece una seguridad, misma
que permite que el sujeto pueda socializar de una forma satisfactoria,
como ocurrió con el caso de Luis. En un caso contrario, con una
vinculación afectiva negativa, se crean extraños lazos de
dependencia conflictiva.
De acuerdo con la teoría de Bowen
(1989), la diferenciación del self de Luis es alta, él pudo
percibir su diagnóstico con objetividad, de no haber sido así,
se hubiera encontrado con una alta probabilidad de caer en situaciones
de confusión o de estrés excesivo. Evidentemente que se plateó
la pregunta “¿qué va a ser de mí?” en varias ocasiones,
antes y después de su intervención, pero esto no impidió
que al día siguiente de la operación quisiera estar de pie.
Aquí la confusión de Luis obedeció no a la diferenciación
de su self, sino a la poca información sobre la naturaleza de su
padecimiento, y al sentirse respaldado por su familia pudo librar favorablemente
los pasos subsecuentes del proceso de su enfermedad.
En el caso Jorge, ocurre que la fortaleza
que muestra (diferenciación del self alta) pudiera deberse a que
es el único de los tres entrevistados que tuvo padres y que aún
los conserva, esto conlleva una constante interacción de renovación
e intercambio emocional (ver Cuadro 2).
Según la teoría de Bowen
(1989), respecto de los perfiles de la posición entre hermanos,
comprende las características de ciertos hijos que influyen sobre
el crecimiento de sus hermanos, hay que recordar que Jorge es el primogénito
y tal como dicta la teoría, si el hijo mayor tiene una diferenciación
alta como Jorge, esto tendrá influencia sobre el desarrollo de los
hermanos menores. Resalta Jorge que fue durante su juventud el guardián
de los hermanos menores, lo que lo pone en una posición que le hace
sentirse cómodo hoy en día al recordar que no se dejaba de
nadie y defendía a sus hermanos pequeños: “yo cuidaba a mis
hermanos”.
Las triangulaciones también se
ven inmersas en el caso Jorge, ya que como indica Bowen (1989) los triángulos
se multiplican en una familia con varios miembros y estos triángulos
trabajan de tal forma que la familia, se brinda apoyo emocional dependiendo
del tipo de problema que padezcan. Se reitera que Jorge, pese a la incertidumbre
que debió sentir por estar próximo a una operación,
se sabía cobijado por su familia actual y su familia de origen.
Con Roberto la vinculación se dio
más fuerte con su padre y con su tía quién lo cuidó
tras la muerte de su madre. Con sus hermanos y medios hermanos, el vínculo
afectivo se estableció de manera irregular, con algunos fue positiva,
tal es el caso de su media hermana, mientras que el resto de los hermanos
y medios hermanos la vinculación fue negativa con el padre. Esto
genera en Roberto, la necesidad de establecer vínculos sólidos,
a lo que Bowen (1989) señaló como sistema emocional, cuando
se proyecta en uno de los hijos. Roberto lleva la consigna de su padre:
“tener todo en orden” y “unión familiar” (ver Cuadro 3).
Respaldados en la teoría de Bowen,
podemos señalar que Roberto tiene una diferenciación del
self más baja con respecto de los otros entrevistados, ya que desde
antes del diagnóstico Roberto dio señales de un gran estrés
y confusión extrema. Aunado a la incomprensión de la naturaleza
del padecimiento al inicio de su enfermedad, hicieron de los primeros seis
meses, un largo camino de incertidumbres y expectativas de muerte desfavorables.
A su vez se relaciona con lo que Montes y Bayle (2002) argumentaban sobre
el autoconcepto del paciente, que se ve dañado ante la inserción
del catéter y crea aislamiento y frustración.
Roberto menciona su actual dinámica
conyugal, que desde su operación duerme separado de su esposa. Aquí
el sistema emocional sirve para designa patrones emocionales de forma triangular,
ya que gradualmente Roberto se acerca a su esposa en medida que los hijos
y la información del cuerpo médico entra en su relación
marital como un tercer elemento. Roberto actualmente se siente más
libre dentro de su banda de comodidad.
Jiménez (2002) argumenta que la
red social favorece las actividades cotidianas que se relacionan con la
calidad de vida, la red social ayuda a establecer actividades positivas
para el sujeto. Teniendo un sistema de apoyo como red social sólida,
la vulnerabilidad a las enfermedades es muy baja y la posibilidad de recuperación
en cualquier enfermedad es mayor que cuando la persona no cuenta con redes
sociales constantes. Cano (2002) menciona sobre las redes sociales y el
vínculo afectivo, que ese vínculo le sirve como soporte para
desarrollarse en el mundo donde se desenvuelve, así como dar sentido
a sus relaciones: “el ser humano tiene la tendencia a conseguir la
unión, la intimidad y el placer de las relaciones que se manifiestan
en tres necesidades fundamentales: a) necesidad de establecer vínculos
afectivos percibidos como incondicionales y duraderos: el apego. Otra necesidad
es, disponer de una red de relaciones sociales: amigos, conocidos y pertenencia
a una comunidad. Además de la necesidad de contacto físico
placentero: actividad sexual asociada a deseo, atracción y enamoramiento”
(pág. 1).
Expectativas de muerte
en la insuficiencia renal crónica
Esta fase pudiera ser la más trascendental
para los pacientes con insuficiencia renal crónica. Es un hecho
inevitable que dentro del ciclo del ser humano se cierra con dejar de vivir,
la vida de los seres humanos lleva un ciclo constante: nacer, crecer, reproducirse
y morir. Alvarez (1998) argumenta que: “indudablemente, el reconocimiento
del hombre de su condición de mortal es un hecho que siempre le
ha causado temor y dolor porque lo separa de sus seres queridos y pone
fin a su propia existencia. Lo que ha cambiado es la forma en que el ser
humano se ha adaptado a la ineludible realidad de la muerte y esto lo hace
en función de la cultura en que vive” (pág. 9-10). La “dificultad”
de la muerte se amplía porque a lo largo de su existencia, el sujeto
crea vínculos afectivos como le permiten sus redes sociales.
Bowen (1989) propone dos formas de pensamiento
que denomina sistemas “abiertos” o “cerrados”, donde en función
con el grado de diferenciación del self, el sujeto es capaz de comunicar
un alto porcentaje de pensamientos íntimos, sentimientos y fantasías
con respecto a su muerte. Hay que resaltar que ninguna persona puede establecer
un sistema totalmente abierto, pero se puede hablar de un “sistema abierto
saludable”, cuando con cierto grado de apertura el individuo comunica sus
pensamientos ante el hecho de que puede morir. Se relaciona estrechamente
con el autoconcepto y se nutre de la percepción de personas significativas
del entorno social, donde el paciente influye en ellas con su participación,
esto fortalece la autoestima del paciente. En medida que avanza la enfermedad,
el paciente adquiere expectativas distintas con respecto a un futuro útil
para él y los suyos (Flores y Vega, 1992; Ibancovichi, 1994; Guerrero,
2001).
Bowen (1989) asegura que el sistema emocional
de cualquier sujeto se ve más abierto en el noviazgo, lo que deriva
de este vínculo el matrimonio. De ahí que la pareja sea a
quien se proteja fehacientemente desde la perspectiva del sujeto. La importancia
del profesional experto al actuar como un tercer elemento en una relación
marital y auxilia en esta etapa crucial para replantear una apertura de
su sistema emocionalmente cerrado.
En las tres entrevistas realizadas, se
observó cómo fue cambiando el nivel de dependencia a sus
familiares conforme transcurre el tiempo. Para los tres entrevistados resultaba
incómodo que les cuidarán “demasiado”, ya que se sentían
sobreprotegidos y esto disminuía la probabilidad de su interacción
de manera regular.
Reflexiones finales
Los miembros de las redes sociales cubren
necesidades emocionales del sujeto, eso queda fuera de toda duda. Como
se ha insistido la interrelación entre los contextos y el sujeto
es lo que favorece la relación con los demás. Cabe hacer
mención que al ser parte del cuerpo de salud del área psicológica,
es que surge la inquietud de estudiar más a fondo el papel de las
redes sociales donde se encuentran también los psicólogos.
Para el quehacer de la psicoterapia, es
necesario establecer primeramente la importancia del aspecto psicológico
para el bienestar del paciente. En la psicoterapia el sujeto enfrenta sus
expectativas, materializadas en otro sujeto con su misma enfermedad, esto
da la posibilidad de abrir un panorama de su condición actual y
del balance entre sus habilidades y los puntos donde necesita la ayuda
de sus redes sociales. El psicólogo tiene que supervisar las etapas
por las que atraviesa cada uno de los participantes del grupo, no obstante,
cuando se ha establecido un buen principio en este tipo de psicoterapia,
surge lo que Jiménez (2002) argumenta, que la red social ayuda a
establecer actividades positivas para el sujeto: rutina de dieta, de ejercicios,
de sueño, de seguimiento de tratamientos médicos, etcétera.
Al tener un grupo de pacientes con insuficiencia renal crónica,
se debe entender como sistema de apoyo, como una red social sólida,
donde la vulnerabilidad ante las enfermedades pudiera ser mínima
y la posibilidad de recuperación en cualquier enfermedad es mayor
que cuando la persona no cuenta con redes sociales consistentes.
Un grupo de apoyo psicológico,
debe ser un punto de partida para el paciente, donde se le da espacio a
su voz. Es necesario la revisión de estudios donde se conciba el
manejo de grupos como una red social de apoyo, así como la valoración
de las técnicas utilizadas en ellas, que pudieran surgir de interés
para una mayor efectividad en psicoterapias.
Bibliografía
Álvarez, A. (1998). Muerte y subjetividad:
Una experiencia de investigación.
Tesis de Maestría.
México: Universidad Nacional Autónoma de México.
Álvarez, M. y Puñales, A.
(1998). Familia y terapia familiar. Revista de Ciencias
Médicas, 1,
(2) 16-22.
Aramburu, M. y Guerra, J. (2002). “Autoconcepto:
dimensiones, origen,
funciones incongruencias,
cambios y consistencia”. En:
http://www.psiquiatría.com/articulos/psicologia_art.htm.
Atlas-ti. (1997). Atlas-ti: Textinterpretation,
textmanagenemt and Theory
Buildin. Versión 4.1
para Windows: Scientific Software Development.
Ayarra, M. y Lizárraga, S. (2002).
“Malas noticias y apoyo emocional”. En:
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/suple10.html.
Baxter. (2002). Manual de capacitación
del paciente en diálisis peritoneal.
México: Unidad de
Negocios Renal.
Bowen, M. (1978). La terapia familiar
en la práctica clínica. Vol. I.
Bilbao: Desclee Brouwer.
Bowen, M. (1989). La terapia familiar
en la práctica clínica. Vol. II.
Bilbao: Desclee Brouwer.
Bowlby, J. (1958). “The nature of the child´s
tie to his mother”. Journal
Psychology Annual, 39,
350-357.
Bowlby, J. (1993). El vínculo afectivo. Barcelona: Paidós.
Cano, J. (2002). “El apego: Factor clave
en las relaciones interpersonales”. En:
http://www.psiquiatria.com/articulos/psicologia.
Corbin, J. y Strauss, A. (1990). “Grounded
theory research: Procedures, canons,
and evaluative criteria”.
Qualitative
Sociology, 13, 3-21.
Edwards, M. (2002). “Attachment, Mastery,
and Interdependence: A Model of
Parenting Processes”.
Family
Process, 41, 389-404.
Farreras, R. (2000). Medicina Interna. 13ava. Edición en CD-ROM.
Flores, M. y Vega, Y. (1992).
Apoyo
psicológico a familias de enfermos
crónicos: Reporte
de investigación. Tesis de Licenciatura. México:
Universidad Nacional Autónoma
de México.
Fuertes, M. y Maya, M. (2002). “Atención
a la familia:
La atención familiar
en situaciones complejas”. En:
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/suple10.html.
Glaser, B. G. y Strauss, A. L. (1967).
The
discovery of grounded theory.
Chicago: Aldine.
González, P. (2000). “Semblanza
de la familia”. Revista Cubana de Medicina
General Integral, 16,
(1)
80-88.
Guerrero, K. (2001). Calidad de vida
en pacientes sometidos a diálisis
peritoneal. Tesis
de Licenciatura. México: Universidad Nacional
Autónoma de México.
Ibancovichi, G. (1994). Instrumento
de evaluación para determinar la calidad
de vida de pacientes con
alguna enfermedad crónica. Tesis de
Licenciatura. México:
Universidad Nacional Autónoma de México.
Innes, M. (1996). “Connecting Bowen Theory
with Its Human Origins”. Family
Process, 35, 487-500.
Jiménez, D. (2002). “Cuidando a
los cuidadores: Familiares de pacientes
con infección renal
crónica. Hospital General Tacuba del ISSSTE”.
Memorias de IV Coloquio Internacional
sobre Servicio Social
Comunitario. México:
UNAM.
Kretchmar, M. y Jacobvitz, D. (2002). “Observing
Mother-Child Relationships
Across Generations: Boundary
Patters, Attachment, and the
Transmissión of Caregiving”.
Family
Process, 41, 351-374.
Mermelstein, R., Cohen, S., Lichtenstein,
E., Baer, J. y Kamarck, T. (1986) “Social
Support and Smoking Cessation
and Maintenance”. Journal of
Consulting and Clinical
Psychology, 54, (4) 447-453.
Montes, M. y Bayle, M. (2002). “Aspectos
psicológicos y psiquiátricos
en unidades especiales de
hospitalización”. En:
http://www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria.
Ochoa, I. (1995). Enfoques en terapia familiar sistémica. Barcelona: Herder.
Pandit, N. (1996). “The creation of Theory:
A recent application
of the Grounded Theory Method”.
En:
http://www.nova.edu/ssss/QR/QR2-4/pandit.html.
Rojano, L., Bazán, A., Alcazar,
R., Reynoso, L. y Mercado, D. (2001). “Aspectos
psicosociales, ansiedad y
depresión en pacientes candidatos a
trasplante renal”. Revista
del Hospital Juárez México, 68, (2) 72-76. En:
http://www.imbiomed.com.mx/Juarez/Juv68n2/Ju012-04.pdf.
Rothbaum, F., Rosen, K., Ujiie, T. y Uchidfa,
N. (2002). “Family Systems Theory,
Attachment Theory, and Culture”.
Family
Process, 41, 328-350.
Ruiz, G. (1994). “La familia”. Revista Cubana de Medicina General Integral, 10, (1) 41-42.
Sloman, L., Atkinson, L., Milligan, K.
y Liotti, G. (2002). “Attachment, Social
Rank, and Affect Regulation:
Speculations on an Ethological Approach
to Family Interaction”.
Family
Process, 41, 313-327.
Sluzki, C. (2002). “La red social: Proposiciones
generales” En:
http:// www.lafacu.com/apuntes/psicologia/red_social/default.htm.
Strauss, A. y Corbin, J. (1994). “Grounded
Theory Methodology: An overview”.
En: N. Denzin y Y. Lincoln.
(Ed.). Handbook of Qualitative Research.
Thousand Oaks.: Sage Publications.
Taylor, S. y Bogdan, R. (1986). Introducción
a los métodos cualitativos
de investigación.
México: Paidós.
Valencia, M., Rojas, E., González,
C., Ramos, L. y Villatoro, J. (1989).
“Evaluación del funcionamiento
social en pacientes de un centro de
salud”. Salud Pública
de México, 31, (5) 674-687.
Varela, E. (1984). Insuficiencia renal crónica. Buenos Aires: Atenea.
Vargas Flores, J.J. (2002).
Estilos
familiares: descripción y análisis. Tesis de
Doctorado. México:
Universidad Iberoamericana.
Vygotsky, L. (1978). Mind in society:
The development of higher mental
processes.
Cambridge:
Harvard University Press.
Whetten, D. A. (1989). “What constitutes
a theoretical contribution?”. Academy
of Management Review,
14, 490-495.
Yurss, W. (2002). “Atención a la
familia otra forma de enfocar los problemas
de salud en atención
primaria: Instrumentos de abordaje familiar”. En:
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/suple14.html.