Factores que influyen en la salud bucal
	En el nuevo informe se establecen los principales componentes y prioridades del programa mundial de salud bucodental de la OMS. Además de abordar factores de riesgo modificables como los hábitos de higiene bucodental, el consumo de azúcares, la falta de calcio y de micronutrientes y el tabaquismo, una parte esencial de la estrategia también se ocupa de los principales determinantes socioculturales, como la pobreza, el bajo nivel de instrucción y la falta de tradiciones que fomenten la salud bucodental. Los países deberán velar por que se haga un uso adecuado del flúor para prevenir la caries dental, al tiempo que deberán tener en cuenta que la insalubridad del agua y la falta de higiene son factores de riesgo medioambientales para la salud bucodental y para la salud en general. Desde que se estableció el papel que tiene la presencia de azúcar refinada en la boca en el desarrollo de la caries, cada vez se encuentra más evidencia que permite afirmar la actividad cariogénica de este carbohidrato. Sin embargo, hoy se reconoce que la caries dental es la enfermedad bucal más extendida en el mundo, con una compleja etiología multifactorial que hace difícil su erradicación. Huésped, substrato y microflora interactúan por un periodo de tiempo, causando la desmineralización del esmalte dental. Factores sociales, culturales, educativos y económicos, entre otros, se agregan a esta compleja red que afecta el desarrollo de las caries, así como de otros padecimientos bucales. Aunque mucho se ha insistido en el papel que tiene la dieta, en particular el consumo de azúcar refinada, en este padecimiento, sin embargo, una sola variable, la dieta, no puede explicar más que en parte el desarrollo de la caries. Otros factores importantes a nivel individual como la microflora bucal, factores salivales y varios factores de resistencia, como los fluoruros, tienen un papel definitivo en su desarrollo. Desde que se estableció el papel de la fluoración del agua, como medida para prevenir la caries dental, se promovió su uso debido a la consistencia con la cual se obtienen los efectos benéficos. Posteriormente se estableció el uso de los fluoruros tópicos, especialmente en dentríficos, como medio para la prevención de caries en grandes poblaciones. En muchos países industrializados, el sistema de fluoruros tópicos ha sido utilizado para incrementar la resistencia del esmalte dental al ataque de los ácidos, en combinación con la educación en salud dental, ha sido efectivo, pero es obvio que si los factores preventivos son retirados, la caries se puede incrementar. La dieta en la caries dental La nutrición está relacionada con la salud bucal de muchas formas. La nutrición influyen desde la gestación en el desarrollo craneofacial; la deficiencia de nutrimentos como ciertos iones y vitaminas en la dieta puede conducir a la aparición de un sin número de manifestaciones en la boca que van desde glositis, queilitis, queilosis hasta cáncer oral; además de que los estados de desnutrición están vinculados con enfermedades infecciosas que tienen su expresión en la boca. La mala nutrición afecta a los dientes durante su desarrollo, así como a los tejidos blandos de la boca y puede exacerbar las enfermedades periodontales e infecciosas. Sin embargo, el efecto más significativo de la nutrición sobre los dientes es la acción local de la dieta en la boca sobre el desarrollo de las caries y la erosión del esmalte. Debido a la gran variabilidad de la dieta, se puede considerar que en sí misma también es multifactorial. Para su análisis se pueden considerar dos componentes principales: los relacionados a la composición de los alimentos y los que se refieren a los individuos. De esta forma, el ¿qué? y el ¿cómo? come un individuo son dos elementos de la dieta que son importantes para el desarrollo de la caries, aunque son en cierto grado independientes uno del otro. Composición de la dieta Los carbohidratos, componentes de la dieta humana han recibido la mayor atención en las investigaciones dentales. Se ha podido establecer que el substrato más potente son los carbohidratos refinados en el contexto multifactorial, siendo el azúcar la principal causa de caries dental. Los carbohidratos tienen efecto en los alimentos tanto en su estructura física como química y otros componentes de la comida interactúan con los carbohidratos e influyen en el metabolismo de la boca. Si bien, los estudios de salud bucal se enfocan a la cantidad y frecuencia en la ingestión de dulces, azúcar y otros alimentos cariogénicos, no se dispone de una metodología común. Se he encontrado que existe una relación significativa entre el incremento de caries y el total de azúcar que se ingiere entre comidas. Esta situación es válida para los países en desarrollo, ya que en los desarrollados se ha observado una correlación muy débil, explicada por la participación de factores de prevención. No es de sorprender que la prevalencia de caries se incrementó en muchos países en desarrollo debido al incremento en el consumo de azúcar refinada y procesada y, al mismo tiempo, la ausencia de prevención. En el caso de las caries en niños de 12 años de edad, se encontró correlación significativa entre el consumo de azúcar y el CPOD. El coeficiente de correlación indicó que por cada 25g/día de azúcar, se lesiona un diente (CPO). El número de comidas o refrigerios por día parece ser el factor más crítico en la patogénesis de la caries. El tipo y cantidad de azúcar y otros carbohidratos fermentables en cada consumo resultan ser factores definitivos, ya que cada uno posee diferente efecto (almidón, glucosa, fructosa, maltosa y sacarosa) sobre el desarrollo de la caries. De esta forma, el mayor efecto acidogénico se genera cuando se consumen carbohidratos simples y refinados como la sacarosa, presente en muchos productos industrializados como los refrescos, cereales adicionados de azúcar, dulces, pasteles, etc. La investigación epidemiológica ha permitido establecer que el consumo de alimentos con almidón (carbohidrato complejo) y fibra (carbohidrato complejo no digerible) presentes en alimentos como la fruta fresca está asociado con bajos niveles de caries. Es importante que los países con baja ingesta de azúcar libre no incrementen su consumo, ya que la evidencia disponible demuestra que cuando el consumo de azúcar es menor a 15-20 kg/año (aproximadamente 6-10% del consumo energético total), la caries dental es baja. Los análisis de datos demuestran claramente que el consumo de refrescos es uno de los factores promotor de alta actividad cariogénica. Sobre este punto hay que considerar el alto consumo de refrescos que se presenta en el país y su asociación con el desarrollo de caries. Factores individuales Existen por lo menos tres factores relacionados al individuo que son significativos para la caries dental: la frecuencia en la ingesta, el tiempo que permanecen en la boca y la variación entre una ingesta y la otra (qué tan frecuente, cómo y cuándo come un individuo). Como ha sido demostrado, el número de comidas o refrigerios por día parece ser el factor más crítico en la patogénesis de la caries dental. Así, un niños que consume 4 o más golosinas entre comidas por día tiene un CPOD tres veces más alto que aquéllos que no las consumen. La prevalencia de caries se incrementa cuando los alimentos tienen mayor contenido de sacarosa con alto potencial cariogénico como los dulces, caramelos, galletas, pasteles, bollos y bebidas de chocolate. En cambio, los alimentos con bajo potencial cariogénico son los galletas y panes elaborados con cereales integrales, purés de fruta sin azúcar adicional, leche en polvo y fruta fresca. Se encontró una correlación positiva significativa entre el CPOD con varios aspectos de la ingesta de azúcar. La correlación entre la cantidad de azúcar, la frecuencia con la que se consumió, la concentración del azúcar en el alimento y el contenido de azúcar en los refrigerios fue estadísticamente significativa. Otro factor que se ha encontrado en la etiología de las caries es el tiempo que los alimentos permanecen en la boca, hasta que son deglutidos. Las golosinas con alta concentración de azúcar como las pastillas, chiclosos y caramelos suelen permanecer por tiempo prologado en la boca mientras se van disolviendo, además de que algunos de éstos poseen un efecto adherente sobre los dientes, condiciones que favorecen la acción fermentativa de la flora e incrementan su poder cariogénico. La costumbre de dormir a los niños pequeños con el biberón en la boca es otro ejemplo del efecto que tienen los carbohidratos, en este caso, la lactosa sobre los dientes primarios, contribuyendo al desarrollo de la llamada "caries rampante". Por otro lado, se encontró que la caries en dientes permanentes fue significativamente mayor en niños pobres que no desayuna diariamente o que comen menos de 5 raciones de frutas y vegetales por día. La introducción de sustitutos de azúcar, conocidos como edulcorantes artificiales, en la modalidad de alimentos llamados "light" constituye una alternativa que puede traer beneficios a la salud bucal de los adultos. Tomando en cuenta el elevado consumo de refrescos "light" (con poca o nula actividad cariogénica) se han observado efectos benéficos en adultos. En cambio, los niños consumen con menos frecuencia refrescos "light", sin embargo, está documentado que los adolescentes ingleses de 13 años usaban edulcorantes no calóricos desde 1976. Sin embargo, no existe evidencia que indique que el uso de bebidas endulzadas artificialmente haya contribuido al mejoramiento de la salud dental observada en escolares de EU entre 1980 y 1987. Con mayor frecuencia se encuentra en el mercado la goma de mascar no acidogénica libre de azúcar. En Finlandia, desde 1985 más de la mitad de las gomas de mascar se endulzan con xilitol, en combinación con otro azúcar. El xilitol es un edulcorante natural, se trata de un azúcar de alcohol, que parece tener múltiples efectos sobre la placa dental y no contribuye al desarrollo de las caries. En Suiza se obliga al uso de edulcorantes no acidogénicos, que se señalan en la etiqueta de diversas golosinas con la leyenda "saludables para los dientes". Dentro de los edulcorantes artificiales más utilizados en México se encuentra el aspartame y la sacarina. La dieta es muy dinámica, ya que cambia continuamente, por efecto de factores diversos como la publicidad, mercadotecnia y la moda que interactúan. Existen dificultades metodológicas para el análisis de las variaciones de la dieta de un momento a otro. Debido a que la caries es una enfermedad que se desarrolla durante muchos años, es necesario investigar los hábitos de alimentación por períodos largos de tiempo, ya que pueden existir variaciones dentro de un mismo día, de un día al siguiente y de una semana a la siguiente. A pesar de la mejora en los niveles de caries en los países desarrollados, la caries permanece y está incrementando su prevalencia en algunos países en desarrollo debido a la transición en la nutrición y al cambio en la dieta. La promoción de productos industrializados, favorecida por una mercadotecnia cada vez más agresiva tiene un marcado efecto en la elección de los alimentos, en particular en países en desarrollo. La caries, en estos países, tiene mayor prevalencia en la zona urbana que en la rural, debido al mayor acceso a los medios masivos de comunicación. El estudio de los factores que han contribuido a la disminución del estado de salud oral en países en desarrollo, muestra que el incremento en el estímulo hacia el consumo de azúcar ha tenido gran influencia en el cambio en los hábitos de alimentación y de esta forma en la incidencia de caries. Factores locales Se ha propuesto que la participación de factores propios de la cavidad bucal posee un peso en la etiología de la caries. La diferencia entre los pacientes de alto riesgo, es la habilidad individual de resistir el ataque de caries. Factores como la disminución del flujo salival, con una baja capacidad amortiguadora de la saliva (pH <4), puede también considerarse como un riesgo individual de padecer caries. Algunos investigadores sugieren que la composición microbiana de la placa dental puede cambiar debido a una disminución en el potencial cariogénico. Si esto se confirma, entonces la pregunta que queda es si estos cambios de la placa constituyen un efecto secundarios a las medidas preventivas o a los cambios en las condiciones orales con menos obturaciones o aún sin caries. Datos disponibles en países en vías de desarrollo y países desarrollados muestran que el incremento y decremento de la prevalencia de caries a largo plazo en los dientes primarios y los permanentes generalmente está relacionada. Por otro lado, no se encontró relación entre la alimentación materna y las caries en dientes primarios, lo que permite suponer que la frecuencia de caries corresponde a factores más individuales y de contexto. Conductas en salud Al estudiar la conducta relacionada con la salud de grupos humanos es necesario establecer una conexión entre la influencia cultural de los grupos y la dimensión individual de las alteraciones orgánicas, el puente entre ambos niveles de análisis es la dimensión psicológica, compuesta por factores psicosociales como las creencias, valores, actitudes y conductas de los individuos de grupos sociales específicos. Multitud de factores gobiernan muestra elección de alimentos como la disponibilidad, costo, tradiciones, factores culturales, gustos, emociones, etc. La cultura es la suma de creencias, prácticas, hábitos, gustos, aversiones, normas, costumbres, rituales, etc., que aprende un individuo de su familia en los años de socialización, mismos que va a transmitir a sus hijos casi inalterados. En consecuencia, las creencias, pensamientos y conductas, consciente o inconscientemente son determinados por el ambiente. Las diferencias en la base social y educativa son factores que tienen un efecto en las conductas en salud. Se encontró en un estudio que el nivel social y educativo de los padres está relacionado significativamente con la prevalencia de caries en niños menores de 3 a 5 años. Los hábitos de alimentación también cambian en la sociedad en los diferentes estratos socioeconómicos. En muchos países se incrementa el número de mujeres que trabajan fuera de su casa debido a condiciones económicas y sociales. Hay entonces menos tiempo disponible para cocinar y en consecuencia se consumen más alimentos instantáneos y más golosinas. Los gustos alimentarios de mucha gente están fuertemente influidos por las estrategias comerciales y mercadológicas. En la elección de los alimentos son importantes los gustos, que se van desarrollando en el seno familiar y donde la apariencia de los alimentos es un factor más que adquiere un valor en el contexto específico. Desde la niñez a los seres humanos les gusta el sabor dulce y los dulces con frecuencia son empleados como regalos y recompensas. Esta inclinación favorece el aumento el consumo de golosinas aunado a las costumbres de celebración. Algunos individuos, por razones especiales como la ocupación, enfermedades, actividades deportivas, etc. ingieren con frecuencia alimentos y golosinas. De esta forma, la caries dental parece estar relacionada con la frecuencia en la ingestión de azúcar, así como la ingesta está influida fuertemente por factores de la conducta alimentaria. Las creencias en salud oral y los valores de la población ejercen una influencia negativa en la conducta de búsqueda individual de la salud. Los hábitos de alimentación se van desarrollando desde la infancia, influidos por los factores mencionados. Educación para la salud La educación en salud juega un papel muy importante en la prevención de la caries dental, la cual está incrementando rápidamente en algunas regiones del mundo, asociado al aumento en el consumo de azúcar. Los programas de educación en salud y alimentación dentro de la familia dirigidos a reducir la ingesta de azúcar son muy urgentes y todos los sectores de la sociedad deben participar en esas actividades. Además, es necesario dar atención a la transmisión de hábitos de higiene. Los aspectos relacionados con la educación en salud bucal en los adultos se transmiten, de tal forma que la situación de los padres parece reproducirse en sus hijos con los consecuentes resultados positivos o negativos en la salud de éstos. En los países en los cuales la prevalencia de caries ha disminuido, el consumo global de azúcar ha bajado debido a que la sacarosa empieza a ser sustituida por fructosa, glucosa o dextrosa, aunado a programas preventivos que incorporan el uso de fluoruros; los esfuerzos se han dirigido a los grupos más vulnerables de la población. Las modificaciones en los patrones de consumo para controlar las caries dentales deberían siempre ir de la mano con las recomendaciones para conservar la salud general. Esto lleva a que un programa de prevención básica debería de recomendar: 1) Restringir la frecuencia en el consumo de alimentos cada día a 3 comidas principales y 1-2 refrigerios. 2) Reducir el consumo de azúcar a un máximo de 10% del total de la energía, e incrementar la ingesta de alimentos que contengan almidón y fibra. 3) Evitar productos con alto contenido de azúcar y que sean retenidos por largo tiempo en la boca como los chiclosos, pastillas y caramelos. Se justifica la recomendación de tales productos a 1 por día/semana. 4) Usar sustitutos de azúcar como manitol, sorbitol y xilitol, en productos que se consumen en pequeñas cantidades, pero con frecuencia como las pastillas y gomas de mascar. Tienen las ventajas de que no se adhieren a los dientes, ni son fermentados por las bacterias de la boca, por lo que no provocan caries. Los estudios demuestran que los niños que presentan malos hábitos de alimentación están más expuestos a presentar caries. Los hechos soportan la idea de que la educación en salud dental debería fomentar en los padres, los cuidadores y las autoridades la promoción de prácticas saludables de higiene y de alimentación tales como el desayuno diario para los niños pequeños. La revisión de las estrategias aplicadas para reducir la caries dental, lleva a la conclusión de que el control del la enfermedad será posible a través de programas de educación en salud junto con una política de salud. Acciones de prevención La comparación de la prevalencia de caries y de estrategias aplicadas para la promoción de la salud y prevención de caries en los países industrializados muestra que la fluoración sistemática es el método más efectivo para reducir esta enfermedad. Sin embargo, está reportado que los fluoruros reducen el riesgo de caries pero no la eliminan. Existe amplia evidencia de que la prevalencia de caries dental ha declinado en las últimas dos décadas en varias ciudades de países industrializados. Se ha reportado una reducción en el promedio del índice CPO entre 40 y 60% en muchos grupos de edad. Aunque hay variaciones de una zona a otra en la prevalencia de caries es atribuida a tres aspectos, a los niveles de fluoruro en el agua de beber y en la sal de mesa, a la distribución de los recursos para el cuidado dental y a la propaganda para mejorar la higiene oral y reducir en el consumo de dulces. Con todo, el consumo de dulces y bebidas azucaradas se ha incrementado. Por otro lado, no es de sorprender que la prevalencia de caries se haya incrementado en países en desarrollo debido al aumento en el consumo de azúcar refinada y procesada y, al mismo tiempo, la ausencia de medidas de prevención por falta de recursos o bien, por no favorecer una adecuada exposición al fluoruro. Una meta primaria para estos países puede ser introducir la fluoración y tratar de restringir el consumo de azúcar refinada en la población. Está bien documentado que los niños y jóvenes que viven en áreas que cuentan con agua fluorada, continúan teniendo menor prevalencia de caries que aquellos que viven en regiones con baja fluoración de agua.. Muchos investigadores coinciden en que el uso de fluoruros tópicos, en particular en los dentríficos, es la principal razón para la disminución en la incidencia observada de caries. No se encontró que los cambios relevantes en la dieta o la higiene oral puedan explicar la mayor reducción en la caries . Es responsabilidad de las autoridades asegurarse de implementar programas de fluoración para todo el país, como el programa de fluoración de la sal que, de acuerdo con estudios realizados por la Secretaría de Salud en tres estados de la República Mexicana, se ha reducido la prevalencia de caries, aunque todavía sigue siendo alta. La vigilancia de que los floruros agregados, así como los que provienen de otros medios como los alimentos y bebidas no exceda los limites recomendados a fin de evitar la fluorosis, constituye también una obligación de las autoridades. Un análisis de las evidencias clínicas muestra que la eficiencia cariostática de combinar el uso de fluoruros en los programas escolares y en dentríficos podría generar una reducción de 40 a 64%. Sin olvidar otros usos del flúor en el hogar, o con el dentista o en la clínica dental que podrían contribuir con otro 20% a la reducción. Conclusiones La conclusión de varios grupos de trabajo, es que en el cuidado de la salud de la comunidad se debe hacer énfasis en el uso de fluoruros por vía sistémica o tópica como la medida preventiva más importante de salud pública contra la caries dental. No es posible revertir la tendencia en el estado de salud oral en los países en desarrollo a menos que se implementen a nivel gubernamental políticas de promoción a la salud y de prevención de enfermedades.