REMOCIÓN DE LA OBTURACIÓN RADICULAR (Patel, pág. 231)
Retratamiento endodóntico
Ocasionalmente, puede ser necesario el retratamiento endodóntico de un diente.
La AAE ofrece las siguientes razones:
- Algún conducto muy delgado o curvo no fue tratado en el tratamiento inicial
 
- Anatomía complicada de los conductos no detectada en el primer procedimiento
- La colocación de la corona o la restauración fue retardada después del tratamiento
- La restauración no previno la contaminación salival hacia el interior del diente
En otros casos, un nuevo problema puede poner en riesgo un diente que fue exitosamente tratado, por ejemplo:
- Nuevas lesiones cariosas pueden exponer la obturación radicular a bacterias, causando una nueva infección en el diente
- Si se desaloja o fractura la corona o la restauración, se expondrá el diente a una nueva infección
- El diente se ha fracturado
Técnicas para la remoción de coronas para acceder a la cavidad pulpar
Acceder a los conductos radiculares puede involucrar la remoción de restauraciones tales como coronas, muñones artificiales, postes y materiales colocados en el orificio de entrada de los conductos. La permanencia del diente dependerá de preservar tanto tejido dental como sea posible y minimizar el daño para llegar al conducto radicular. Los costos para el paciente también son de importancia, particularmente si ya erogó una buena cantidad para completar el tratamiento endodóntico y restaurativo original.
Si la restauración vaciada es adecuada en calidad, esto es, ajusta clínica y radiográficamente bien con sellado marginal, la corona puede ser mantenida. El retratamiento endodóntico puede ser realizado perforando la restauración y subsecuentemente ser sellada al completar la terapia de los conductos. Sin embargo, el paciente debe ser advertido que existen riesgos cuando se perforan restauraciones tales como fractura de la porcelana, desalojo y posibilidad de filtraciones marginales durante el tratamiento.
Si la corona tiene un defecto marginal obvio o ha sido dañada por caries, la remoción está indicada. Mantener una restauración dudosa sólo acarreará el fracaso por microfiltración y reinfección.
Técnicas para la remoción de muñones artificiales
Los muñones dentro de las coronas están generalmente construidos de amalgama o resina compuesta. La amalgama Nayyar ha sido aconsejada para restaurar muñones sin la colocación de postes. La amalgama se condensa unos 2 a 4 mm dentro de la porción coronal del conducto radicular.
Los materiales del muñón pueden ser retirados con vibración ultrasónica, con abundante irrigación para distinguir el material artificial de la dentina circundante.
Técnicas para la remoción de postes intrarradiculares
La remoción de postes es un procedimiento razonablemente confiable, si se utilizan las técnicas apropiadas. Los dos riesgos más importantes son la fractura radicular y los daños al ligamento periodontal. El primero resultante de técnicas incorrectas para la remoción del poste y el segundo producido por sobrecalentamiento en el uso de ultrasonido.
El paciente debe ser advertido de los riesgos aun cuando éstos sean mínimos.
Retratamiento de conductos radiculares tratados con gutapercha
Existen un varios métodos para retirar la gutapercha para el retratamiento del conducto radicular. Estos incluyen los mecánicos (limas o instrumentos rotatorios, de acero inoxidable o níquel titanio), los térmicos (System B), los químicos (solventes como el cloroformo) o una combinación de ellos.
Recientemente han aparecido algunos instrumentos para facilitar la remoción de la gutapercha. Uno de ellos es el empleo del GPR (Gutta percha Remover) fabricado por Mani.
Este instrumento debe utilizarse mediante un motor eléctrico de baja velocidad (como para instrumentos rotatorios) puesto que la velocidad máxima recomendada es de 1000 +/- 500 RPM
Técnica que sugiere el fabricante:
- Del tercio cervical o coronal al tercio medio
- Para el primer paso deberá seleccionar el instrumento 1S/#70 o 2S/#50, dependiendo de la forma y tamaño del conducto radicular
- Con el instrumento rotando, presione ligeramente sobre la gutapercha y girando lentamente.
- El instrumento enganchará la gutapercha y avanzará hacia dentro naturalmente.
- Detener el instrumento1 o 2 segundos en el tercio medio o antes de la curvatura del conducto radicular.
- Mover el instrumento GPR hacia afuera sacando el material de obturación, y con esto queda terminado el primer paso.
- Del tercio medio hasta el apical, 1 o 2 mm del ápice.
- Para el segundo paso deberá seleccionar el instrumento 3N/#40 o 4N/#30, dependiendo de la forma y tamaño del conducto radicular
- Mantener el tope en el instrumento GPR 1 o 2 mm menos de la conductometría
- Detener el instrumento1 o 2 segundos en el tercio apical o antes de 1 o 2 mm del ápice radicular.
- Mover el instrumento GPR hacia afuera sacando el material de obturación, y con esto queda terminado el segundo paso.
Característica físicas de los instrumentos GPR (Mani)
Solventes químicos.
La remoción mecánica de gutapercha con o sin calor, retirará la mayor parte de la obturación radicular. Sin embargo, siempre habrá remanentes de gutapercha pegada a las paredes del conducto y en la porción crítica apical que requiere el uso de solventes. La extrusión no intencional del solvente puede ser dañina para el paciente, causando dolor agudo y posibles reacciones alérgicas, por lo que el solvente debe mantenerse sólo dentro del conducto radicular.
Retratamiento de conductos radiculares tratados con gutapercha con acarreadores
Un acarreador de la gutapercha puede estar fabricado de plástico o metal, alrededor del cual la gutapercha se ha moldeado (Thermafil). Los acarreadores metálicos se han vuelto obsoletos debido a las dificultades para su remoción. Los acarreadores plásticos también se han sustituido recientemente por un tipo especial de gutapercha para facilitar el retratamiento si es necesario. (GuttaCore).
La remoción de los acarreadores plásticos se lleva a cabo con limas Hedstom con o sin solvente. Se ha intentado también utilizar calor o limas rotatorias en alta velocidad. En ocasiones la remoción de los acarreadores plásticos puede ser problemática por su fractura dejando segmentos más allá de las curvaturas. Idealmente, debe crearse un espacio junto al acarreador para permitir que la gutapercha y el sellador sean removidos antes de eliminar el propio acarreador. Si la gutapercha no es eliminada entonces se facilitará la fractura.
Retratamiento de conductos radiculares tratados con pastas obturadoras
A pesar de que ya no se aconseja utilizar pastas en la endodoncia moderna, es posible encontrar casos de pacientes de Europa Oriental o sudamericanos, donde siguen utilizándose para obturar conductos.
La remoción de estas pastas o cementos dependen del material, si es suave o duro. Los materiales suaves pueden ser removidos usando una combinación de solventes e instrumentación mecánica. Los materiales duros tales como a base de resorcinol con formalina, en los que existen fragmentos de resina adheridos a los túbulos dentinarios pueden ser muy difíciles. La remoción depende de las curvaturas y si es posible introducir puntas de ultrasonido para romper el material remanente.
Retratamiento de conductos radiculares tratados con puntas de plata.
Las técnicas tan populares para obturación con puntas de plata han pasado de moda y se consideran obsoletas. Sin embargo, pueden existir casos que requieran retratamiento de conductos radiculares y la remoción de las puntas de plata. El primer paso es separar las puntas de plata del muñón artificial puesto que salen de los conductos radiculares hacia la cámara pulpar. El muñón debe ser desmantelado cuidadosamente usando ultrasonido para asegurarse que las cabezas de las puntas de plata quedan intactas sin debilitamiento o fracturas.
Antes de intentar la remoción de la punta de plata, ésta deberá estar suelta. Dado que la punta de plata tiene, en corte sagital, forma circular, dependen en gran parte de un volumen considerable de sellador. Este sellador debe ser disuelto para asegurar que la punta de plata está suelta dentro del conducto. Un lima manual deberá ser insertada al lado de la punta de plata dentro del conducto. El uso de solventes será de ayuda para la disolución del sellador y romper su adherencia. Una vez suelta la punta de plata será posible su remoción con una pinza hemostática o especial (pinza de Stieglitz).
Si la punta de plata se fractura en el tercio medio o apical del conducto, su remoción será muy difícil, y apuntará hacia el abordaje quirúrgico
Remoción de los cementos selladores del conducto radicular
Los selladores endodónticos tradicionales a base de óxido de zinc y eugenol o a base de hidróxido de calcio, pueden ser removidos usando una combinación de instrumentación mecánica con solventes.
Sin embargo, la remoción de selladores a base de ionómero de vidrio, selladores a base de resinas o de silicatos pueden ser difíciles debido a su adherencia a las paredes del conducto y la insolubilidad a los solventes. La remoción de estos selladores requiere el uso de ultrasonido que es mucho más lento y riesgoso.
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