¿CUANDO OBTURAR UN CONDUCTO? (Cohen 10-353; Siqueira 314):
Idealmente, la obturación del conducto radicular debe ser realizada solamente si se cumplen las siguientes condiciones:
El número de sesiones del tratamiento debe ser considerada en base al estado pulpar y perirradicular, por lo que tambén existen diferencias para la obturación de conductos que tuvieron originalmente pulpa vital y los de pulpa necrótica.
1. Conducto biomecánicamente preparado.
El conducto radicular se obtura sólo después de que el conducto haya sido adecuadamente ampliado, conformado, limpiado y desinfectado.
El conducto debe ser conformado para producir un cono contínuo teniendo su diámetro menor en el foramen apical para promover un sellado adecuado con las técnicas de obturación.
La anchura final del conducto deber ser tan grande como para asegurar la limpieza y desinfección y tan pequeña como para preservar suficiente estructura radicular para tolerar las fuerzas masticatorias.
El grado de ampliación del conducto está limitado por la anatomía radicular (volumen y presencia de curvaturas) y la flexibilidad de los instrumentos endodónticos.
2. Ausencia de exudado persistente.
El conducto radicular debe estar seco al momento de la obturación. Si es notable el exudado en el conducto radicular después de retirar la curación temporal, la obturación debe ser pospuesta. Un exudado discreto no representa un problema si es posible secarlo con algunas puntas de papel después de irrigar con hipoclorito de sodio. El exudado se considera importante si depués de tres o cuatro puntas de papel, éstas se impregnan con líquido más allá de la mitad de la porción, de la punta de papel, que entra al conducto. La presencia de exudado persistente significa que los procedimientos para desinfectar el conducto no han sido eficaces o se han contaminado, iatrogénicamente, los tejidos periapicales. La presencia de humedad en el conducto puede modificar las propiedades físico-químicas del material de obturación y crear una capa en la pared del conducto, todo lo cual causará deficiencias en el sellado final
Si el exudado persiste, las recomendaciones son:
a. Recapitular con la lima maestra a la longitud de trabajo, irrigando copiosamente con hipoclorito de sodio al 2.5%. Si es posible, ampliar un número más sobre la lima maestra. Colocar una curación pastosa de hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado en gliceria o con clorhexidina. Una semana después, el canal puede ser obturado si el exudado ha parado.
b. Si el exudado continúa, repetir el paso 1 y prescribir, además, amoxicilina por una semana. Los pacientes alérgicos a las penicilinas deben recibir clindamicina.
c. En los raros casos cuando el exudado persista después de estos dos pasos, es inútil recapitular la instrumentación y recetar más antimicrobianos. La cirugía periapical está indicada en este caso.
3. Diente asintomático.
Ningún síntoma debería estar presente al momento de la obturación. De manera similar al exudado persistente, los síntomas persistentes o emergentes son una indicación de que el tratamiento no ha sido eficaz para el control de la infección. La sobreinstrumentación puede, también, jugar un papel en este aspecto. la obturación debe ser pospuesta y el caso tratado de la misma manera que el exudado persistente.
4. Obturación provisional intacta.
Si el paciente acude a la cita para la obturación del conducto radicular sin la curación temporal o si ésta se encuentra parcialmente desalojada o fracturada, es obvio que la saliva y sus componentes bacterianos han entrado al conducto radicular infectándolo. Se pospone la cita de obturación asegurándose de que la curación temporal permanezca intacta.
5. Ausencia de olor desagradable - hedor. (de acuerdo con Grossman, es una prueba con poca validez).
El conducto radicular no debe ser obturado si un hedor emana del conducto radicular puesto que es una clara evidencia de una infección bacteriana anaeróbica activa. Los productos bacterianos responsable del hedor incluyen ácidos grasos de cadenas cortas, poliaminas y amoniaco, y compuestos sulfurosos.
La conducta a seguir es la misma que para el caso del exudado persistente y la obturación debe ser pospuesta. Obviamente, el olor desagradable debe ser tan intenso que pueda ser percibido, pero el clínico no debe llegar al extremo de oler los instrumentos o las puntas de papel que se retiran del conducto radicular. Una conducta muy asquerosa, por cierto.
Productos malolientes del metabolismo bacteriano (Siqueira, 316)
| Metabolito |
Olor típico |
Bacterias productoras |
| Ácido butírico |
Mantequilla rancia, basura, vómito |
P.endodontalis, Ta.forsythia, P.gingivalis, F.nucleatum, Ps.alactolyticus, Fi.alocis |
| Ácido propiónico |
Queso suizo, sudor |
P.endodontalis, Ta.forsythia, P.gingivalis, F.nucleatum, P.propionicum, P.acnes, D.invisus, S.sputigena, V.parvula |
| Ácido acético |
Vinagre |
P.gingivalis, Olsenella spp, T.denticola, T.forsythia, P.intermedia, P.nigrescens, D.inviusu, D.pnumosintes, Pa.micra, C.morbi, P.baroniae, T.socranskii, P.alacolyticus, P.acnes, P.propionicum, Streptococcus spp, Actinomyces spp, V.parvula, F.alocis, S.sputigena |
| Ácido isovalérico |
Pies apestosos |
P.gingivalis, T.forsythia, P.baroniae |
| Amoniaco |
Amoniaco |
F.nucleatum, P.gingivalis, P.intermedia, T.socranskii, Eubacterium spp. |
| Indol |
Materia fecal, vomitivos |
F. nucleatum, P.endodontalis, P.gingivalis, P.intermedia, P.nigrescens, P.acnes |
| Ácido sulfrídrico |
Huevo podrido |
T.denticola, P.endodontalis, P.gingivalis, P.micra, T.socranskii, F.alocis, P.intermedia, P.nigrescens, C.rectus, P.alactolyticus, V.parvula, F.propionicum, T.forsythia, F.nucleatum, |
| Metil mercaptano |
Vomitivos, col podrida |
F. nucleatum, P.gingivalis, T.denticola, F.nucleatum |
D = Dialister
F = Fusobacterium
Fi = Filifactor
P = Porphyromonas
Pa = Parvimonas
Pr = Prevotella
Ps = Pseudoamimacter
T = Treponema
Ta = Tannerella
spp = y sus subespecies
6. Cultivo negativo
De acuerdo con Weine (Weine 5-240), la prueba del cultivo es la única completamente objetiva.
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