NORMAS PARA LA PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD DE ACCESO SEGÚN COHEN (Cohen 9th. 170)
1. Visualización de la anatomía interna probable
Es necesario proceder a la evaluación de las radiografias periapicales anguladas y al examen de la anatomía de la corona y el cuello del diente. Las radiografías diagnósticas ayudan a estimar la posición de la cámara pulpar, el grado de calcificación de la cámara, el número de de raíces y conductos y la longitud aproximadad de los conductos.
2. Evaluación de la anatomía de la unión cemento-esmalte y de la anatomía oclusal
De forma tradicional, las cavidades de acceso se han preparado en relación con la anatomía oclusal. Sin embargo, es peligroso basarse totalmente en la anatomía oclusal puesto que esa morfología puede cambiar conforme la corona es destruída por la caries y reconstruída con diversos materiales de restauración. En un estudio sobre 500 cámaras pulpares, Krasner y Rankow(K) encontraron que la unión cemento-esmalte (UCE) era el hito anatómico más importante para determinar la localización de las cámaras pulpares y los orificios de los conductos radiculares. El estudio demostró la existencia de una anatomía específica y consistente del suelo de la cámara pulpar. Los autores propusieron cinco normas o leyes de la anatomía de la cámara pulpar para ayudar a determinar el número y la localización de los orificios de entrada en el suelo de la cámara pulpar:
Primera ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos son equidistantes a una línea dibujada en dirección mesiodistal a través del suelo de la cámara pulpar.
Segunda ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos radiculares están situados en una línea perpendicular a la línea dibujada en dirección mesiodistal a través del centro del suelo de la cámara pulpar.
Ley del cambio de color: el suelo de la cámara pulpar siempre tiene un color más oscuro que las paredes.
Primera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre en la unión de las paredes y el suelo.
Segunda ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre en los ángulos de la unión suelo-pared.
Tercera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre al final de las líneas de fusión del desarrollo de las raíces.
Más del 95% de los dientes examinados cumplían con estas leyes. Un poco menos del 5% de los segundos y terceros molares inferiores no las cumplían debido a la ocurrencia de una anatomía en forma de C.
3. Preparación de la cavidad de acceso a través de las superficies lingual y oclusal
En los dientes anteriores, las cavidades de acceso se suelen preparar a través de la superficie dental lingual (centro de la cara lingual o palatina), mientras que en los dientes posteriores se preparan a través de la superficie oclusal (base de la cúspide mesiovestibular)
4. Eliminación de todas las caries y restauraciones defectuosas antes de entrar a la cámara pulpar
El clínico debe eliminar todas las restauraciones defectuosas antes de entrar en el sistema de conductos radiculares. Con una preparación correcta, los conductos se localizan con mucho más facilidad y se facilitan los procedimientos de conformación, limpieza y obturación. Trabajar a través de restauraciones permite que los restos de la restauración se introduzcan con más facilidad en el sistema de conductos.
5. Eliminación de la estructura dental sin soporte
La preparación de la cavidad de acceso conduce a la eliminación de parte de la porción central del diente. El clínico debe eliminar toda la estructura dental sin soporte para evaluar la posibilidad de restauración y prevenir la fractura del diente.
6. Creación de paredes de la cavidad de acceso que no limiten el paso recto o en línea directa de instrumentos hasta el foramen apical o la primera curvatura del conducto.
Las paredes del conducto y no las paredes de la preparación del acceso, deben guiar el paso de los instrumentos hacia el interior del conducto. La falta de cumplimiento de esta norma conduce a errores del tratamiento, como perforación radicular, mala dirección de un instrumento desde el conducto principal (formación de un escalón), separación del instrumento o creación de una forma incorrecta del conducto (deformación apical)
7. Retraso de la colocación del dique de hule hasta localizar y confirmar los conductos difíciles
En los dientes muy apiñados o rotados, fracturados hasta la línea gingival, con restauraciones extensas o calcificados, o que forman parte de una prótesis fija, el mejor método consiste en preparar la parte inicial de la cavidad de acceso antes de colocar el dique de hule. Una vez decidida la dirección es indispensable la colocación rutinaria e inevitable del dique de hule.
8. Exploración, ensanchamiento y exploración de todos los orificios de los conductos radiculares
Se usa un explorador endodóntico (DG-16) afilado para localizar los orificios de los conductos y su porción coronal, para facilitar la colocación de los instrumentos.
9. Inspección de la cámara pulpar con magnificación e iluminación adecuada
La visualización mejorada permite al clínico apreciar los cambios de color de la dentina interna y los hitos sutiles, que quizá no sean apreciables a simple vista. Las lupas quirúrgicas, las fibras ópticas, los endoscopios endodónticos y el microscopio son algunos de los instrumentos disponibles comercialmente que pueden ayudar a obtener esos objetivos.
10. Conicidad de las paredes de la cavidad y evaluación de un espacio adecuado para el sellado coronal
Una cavidad de acceso apropiada tiene paredes cónicas y es más amplia en la superficie oclusal. En tal preparación las fuerzas oclusales no presionan la restauración temporal hacia la cavidad ni rompen el sellado. Se necesitan por lo menos 3.5 mm de material de obturación temporal (por ej. Cavit) para obtener un sellado coronal adecuado durante un tiempo breve.
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