MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO EN ENDODONCIA.
II. EXAMEN VISUAL (R) (Cohen 12 ed., pág. 9)
Examen extraoral
El protocolo diagnóstico básico indica que el dentista observará al paciente tan pronto se encuentre con él. Pueden detectarse limitaciones físicas así como signos de asimetria facial resultado de hinchazón facial. El examen facial junto con palpación de cara y cuello pueden diferenciar si existe hlinchazón. La presencia de hinchazón bilateral puede ser algo normal en determinados pacientes o puede también ser un signo de una enfermedad sistémica o consecuencia del desarrollo.
La hinchazón facial extraoral de origen odontogénico típicamente es el resultado de causa endodóntica, puesto que la hinchazón facial difusa resultante de un absceso periodontal es muy rara.
Un cambio aun sutil como la pérdida del pliegue nasolabial de un solo lado de la nariz, puede ser el signo más temprano de una infección en el área del canino. Los incisivos superiores extremadamente largos también puden estar asociados con una infección en el espacio canino, aún cuando la mayoria de hinchazones asociadas con estos dientes se expresan en el labio superior o base de la nariz.
Si el espacio bucal está involucrado, la hinchazón será en el carrillo posterior. Estas hinchazones están generalmente asociadas con infecciones originadas en los ápices radiculares de premolares y molares superiores y con los premolares inferiores o el primer molar inferior. El segundo y tercer molares también pueden ser los causantes pero estos dos dientes tambien pueden salir por el lado lingual donde otros espacios estarán involucrados.
La hinchazón extraoral asociada a los incisivos inferiores será notable en el espacio submandibular o submentoniano. Las infecciones asociadas con cualquier diente inferior que salga del hueso alveolar por el lado lingual y que sean inferiores a la inserción del músculo milohioideo, se notará en el espacio submandibular.
Los trayectos fistulosos de origen odontogénico pueden desenbocar a traves de la piel facial. Estas aberturas en la piel generalmete sanan una vez que el diente responsable es tratado adecuadamente. Las cicatrices en piel son más notables que en los tejidos mucosos. Muchos pacientes con trayectos fistulosos extraorales exponen una historia de haber sido tratados por el médico general, dermatólogos, oncólogos o cirujanos plásticos con antimicrobianos sistémicos o tópicos o con procedimientos quirúrgicos tratando de resolver la fístula extraoral. Después de múltiples fracasos, los pacientes son referidos al dentista para eliminar alguna causa dental.
Examen intraoral
Como en cualquier examen dental, deberá haber una evaluación rutinaria de los tejidos suaves intraorales. La encía y mucosa deben ser secadas con aire en baja presion o con una gasa estéril. Retrayendo la lengua y los carrillos, todo el tejido debe ser examinados para detectar anormalidades en color o textura. Cualquier crecimiento, lesion o ulceración debe ser anotada y, si es necesario, evaluada con biopsia o referencia con otro especialista.
Si se descubre alguna hinchazon intraoral deberá valorarse si es difusa o localizada, firme o fluctuante. Otros métodos ayudarán para identificar el origen, ya sea endodóntico, periodontal o una combinación de ellos o si no es de origen odontogénico.
Una hinchazlón en la mitad anterior del paladar frecuentemente está asociada con una infección en el ápice del incisivo lateral o la raíz palatina del primer premolar superios. Más del 50% de los apices del incisivo lateral superior se desvían hacia distal o palatiino. Una zona hinchada en la región palatina posterior es más común que esté asociada con la raíz palatina de los molares superiores.
La hinchazón intraoral también puede ocurrir en el espacio sublingual si la infección del apice se extiende hacia la lengua y sale del hueso alveolar en posición superior a la inserción del músculo milohioideo. La lengua se elevará y la hinchazón será bilateral puesto que el espacio sublingual es continuo sin separación en la línea media. Las infecciones severas pueden extenderse al espacio parafaríngeo, con inflamación de las áreas amigdalar y faríngea. Esto puede poner en riesgo la vida del paciente si las vías aéreas se obstaculizan.
En ocasiones una infección crónica endodóntica puede drenar por una comunicación intraoral con la superficie de la encía por lo que se denomina tracto sinuoso. Este trayecto que en ocasions está recubierto por epitelio, se extiende directamente del origen de la infección a una salida en la superficie denominada estoma, en la superficie gingival adherida. El término fístula no es adecuado pueso que, por definición, es una comunicación anormal entre dos órganos internos o de una superficie con recubrimiento epitelial a otra superficie con recubrimiento epitelial.
Los estudios histológicos han encontrado que sólo 1 de cada 10 tractos sinuosos examinados, estaban recubiertos con epitelio, mientras que los 9 restantes estaban recubiertos de tejido de granulación. La presencia o ausencia de la cobertura de epitelio no parece evitar el cierre del tracto mientras la fuente del problema no sea correctamente diagnosticada u adecuadamente tratada y la lesión endodóntica se haya curado. El fracaso de curación de un tracto sinuoso después del tratamiento requerirá procedimientos diagnósticos más profundos para determinar si otras fuentes de infección están presentes o si el diagnóstico fué equivocado de inicio.
Los estomas de los tractos sinuosos pueden abrirse en la mucosa alveolar, la encía adherida o a través de la furca o surco crevicular.
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