DENTINA
La dentina es uno de los tejidos mineralizados del cuerpo. La dentina interviene en trastornos pulpares y en la terapeútica endodóntica.
La dentina de maduración completa está compuesta de aproximadamente un 65 % de material inorgánico en peso y la gran mayoría de este material se encuentra presente en forma de cristales de hidroxiapatita. El colágeno representa alrededor de un 20 % de la dentina. El citrato, el condroitín sulfato, las proteínas no colágenas, el lactato y los lípidos representan un 2%. El 13% restante consiste en agua. En volumen, el material inorgánico representa un 45% de la dentina, las moléculas orgánicas un 33% y el agua un 22%
Una característica de la dentina humana es la presencia de túbulos que albergan las principales proyecciones celulares de los odontoblastos. La elasticidad de la dentina proporciona flexibilidad al quebradizo esmalte suprayacente.
La predentina es la matriz orgánica no mineralizada de la dentina situada entre la capa de odontoblastos y la dentina mineralizada. Sus componentes incluyen proteoglucanos y colágenos. La mineralización de la matriz de dentina comienza en el incremento inicial de la dentina del manto. Los cristales de hidroxiapatita comienzan a acumularse en vesículas matriciales en el interior de la predentina. Presumiblemente estas vesículas brotan desde los procesos citoplasmáticos de los odontoblastos.
La ortodentina o dentina secundaria de los dientes de los mamíferos se caracteriza por la presencia de túbulos. Los túbulos se forman alrededor de las proyecciones citoplasmáticas de los odontoblastos (fibrillas de Thomes) y de ese modo atraviesan todo el ancho de la dentina. Estos túbulos son ligeramente afinados, con su porción más ancha situada hacia la pulpa.
En vecindad con el límite amelodentinario, los túbulos dentinarios se ramifican en una o más ramas terminales. La dentina que recubre los túbulos es denominada dentina peritubular, mientras que la dentina situada entre los túbulos es conocida como dentina intertubular. Se ha observado que la dentina peritubular está más mineralizada que la dentina intertubular y en consecuencia, es más dura. La dentina intertubular está localizada entre los anillos de dentina peritubular y constituye la masa principal de la dentina circumpulpar.
El término dentina interglobular designa la matriz orgánica que permanece no mineralizada debido a que los glóbulos de mineralización no se fusionan Esto se observa con mayor frecuencia a nivel de la dentina secundaria inmediatamente debajo de la dentina del manto, donde es más probable que el patrón de mineralización sea globular en lugar de por aposición.
El fluido dentinario libre es un ultrafiltrado de sangre en los capilares de la pulpa y su composición es similar al del plasma en varios aspectos. El líquido fluye hacia fuera entre los odontoblastos, hacia el interior de los túbulos de dentina y eventualmente escapa a través de pequeños poros hacia el esmalte. Se ha demostrado que la presión tisular de la pulpa es mayor que en la cavidad oral lo que explica la dirección del flujo líquido. La exposición de los túbulos como resultado de una fractura dentaria o durante la preparación de la cavidad a menudo trae como consecuencia la aparición de líquido en la superficie expuesta de la dentina en forma de gotitas diminutas. Este movimiento de líquido hacia el exterior puede ser acelerado deshidratando la superficie de dentina con aire comprimido, calor seco o la aplicación de un papel absorbente. Se piensa que el rápido flujo de líquido a través de los túbulos es una de las causas de la sensibilidad de la dentina.
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La pulpa dental es un TEJIDO CONJUNTIVO único
El origen del esmalte es ectodérmico; sin embargo, los demás tejidos dentales - dentina, pulpa, cemento, hueso y ligamento periodontal - se forman del mesodermo, capa germinal que origina a los tejidos conjuntivos. Los tejidos conjuntivos son, básicamente, los de soporte del cuerpo; su consistencia varía de líquida, como el sinovial de las articulaciones, hasta estructuras sólidas como hueso y dentina.
El tejido conjuntivo está compuesto por fibras y células fijas en una sustancia fundamental o matriz que contiene líquido celular.
Fibras del tejido conjuntivo.
En el tejido conjuntivo corporal se encuentran tres tipos de fibras: colágenas, reticulares y elásticas.
Fibras colágenas.
Desde el punto de vista genético existen por lo menos cinco y tal vez 10, diferentes tipos de moléculas de colágena. El más común es el Tipo 1, la colágena Tipo II sólo se encuentra en cartílago, el Tipo III se observa como fibras delgadas de reticulina y se encuentra en la piel, útero y aorta. La colágena Tipo IV se encuentra en membranas basales, la tipo V tiende a estar alrededor de las células.
Los fibroblastos, condroblastos, osteoblastos, cementoblastos y odontoblastos elaboran fibras de colágena. Las fibras no se forman en el interior de las células sino sobre la superficie o en el exterior de la misma. Estas fibras se fijan en la sustancia fundamental y se convierten en parte de las matrices de tejidos duros dentales. Las fibras colágenas son las más comunes en el cuerpo; dan al tejido consistencia y resistencia a la tracción. Se agrupan en paquetes o láminas de varias micras de grosor. El tejido con muchas fibras colágenas (como un tendón) es denso, mientras que con menos, los tejidos son laxos.
En la dentina, la matriz en que ocurre la mineralización está compuesta por fibrillas colágenas y glucosaminoglicanos con tendencia por atraer minerales.
Fibras reticulares.
La pulpa contiene muchas fibras reticulares que forman una red dentro de su cuerpo. Todos los tejidos corporales tienen redes de fibras reticulares donde se requiere soporte.
Fibras elásticas
Los fibroblastos también elaboran fibras elásticas. En la pulpa dental no hay fibras elásticas, (excepto alrededor de los grandes vasos) pero sí en la mucosa alveolar y submucosa.
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Substancia fundamental.
Se compone de proteínas que contienen carbohidratos (mucoproteínas y glucoproteínas), son ricas en hexosamina y otros carbohidratos y por mucopolisacáridos ácidos (ac. hialurónico, condroitina, heparina y ac. condroitín sulfúrico).
La sustancia fundamental contiene una fracción considerable de agua fija en estado coloidal. En la fase acuosa del coloide ocurre difusión de electrolitos y otras sustancias disueltas, sin que exista en realidad movimiento del líquido intersticial. Es la vía para el movimiento de sustancias a través del tejido conjuntivo.
Células.
Fibroblastos, macrófagos, células grasas, mastocitos, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos.
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LA PULPA DENTAL
Capa de odontoblastos
El estrato más exterior de células de la pulpa sana es la capa de odontoblastos. Esta capa se encuentra localizada inmediatamente por debajo de la predentina. Dado que las proyecciones de los odontoblastos están ubicadas en el interior de los túbulos dentinarios, la capa de odontoblastos está compuesta predominantemente por los cuerpos o somas celulares de los odontoblastos. Además, entre los odontoblastos es posible encontrar algunos capilares sanguíneos y fibras nerviosas.
En la porción coronaria de una pulpa joven los odontoblastos adoptan una configuración cilíndrica alta. El agrupamiento marcado de estas células altas y delgadas determina un aspecto en empalizada. La capa de odontoblastos en la pulpa coronaria contiene más células por unidad de superficie que la pulpa radicular. Los odontoblastos de la porción media de la pulpa radicular son más cúbicos y cerca del foramen apical muestran el aspecto de una capa celular aplanada.
Entre odontoblastos vecinos existen uniones celulares especializadas. Uniones del tipo de desmosomas consisten en placas de fijación que unen mecánicamente a los odontoblastos para formar una banda casi continua cerca del borde de la predentina. Las uniones intercelulares proporcionan una vía de baja resistencia a través de la cual los estímulos eléctricos pueden pasar rápidamente de célula a célula, lo que tal vez permita que los odontoblastos funcionen como un sincicio. Estas uniones intercelulares no rodean completamente a los odontoblastos, de modo que el líquido, las proteínas plasmáticas, los capilares y las fibras nerviosas pueden pasar entre ellos. Las uniones estrechas y las uniones de tipo desmosoma han sido observadas entre odontoblastos y fibroblastos en el área subodontoblástica.
Zona pobre en células (Zona basal de Weil)
Inmediatamente por debajo de la capa de odontoblastos en la pulpa coronaria se observa a menudo una zona estrecha, de aproximadamente 40 Å de espesor, que se encuentra relativamente libre de células. Esta zona es atravesada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas amielínicas y los delgados procesos citoplasmáticos de los fibroblastos. La presencia o la ausencia de la zona pobre en células dependen del estado funcional de la pulpa. Esta zona puede no ser evidente en pulpas jóvenes que forman dentina rápidamente o en pulpas de mayor edad en las cuales se produce dentina de reparación.
Zona rica en células.
Usualmente visible en la región subodontoblástica, hay un estrato que contiene un porcentaje relativamente elevado de fibroblastos en comparación con la región más central de la pulpa. Este estrato es mucho más notable en la pulpa coronaria que en la pulpa radicular. Además de fibroblastos, la zona rica en células puede incluir una cantidad variable de macrófagos, linfocitos o células plasmáticas.
Pulpa propiamente dicha.
La pulpa propiamente dicha es la masa central de la pulpa. Esta masa o estroma pulpar contiene los vasos sanguíneos y fibras nerviosas de mayor diámetro. La mayoría de las células de tejido conectivo de esta zona son fibroblastos. Estas células, juntamente con una red de fibras colágenas, se encuentran embebidas en la sustancia fundamental del tejido conectivo.
Tejido apical pulpar
El tejido apical de la pulpa difiere estructuralmente del tejido pulpar coronario. El tejido pulpar de la corona consiste principalmente de tejido conectivo celular y menos fibras de colágena; el tejido pulpar apical es más fibroso y contiene menos células. Histoquímicamente, grandes concentraciones de glicógeno están presente en el tejido pulpar apical lo cual es compatible con un ambiente anaeróbico. Además, el tejido pulpar apical contiene concentraciones mayores de mucopolisacáridos ácidos sulfatados. Aunque se conoce la existencia de estas diferencias, su significado exacto no ha sido definido.
El tejido fibroso del conducto radicular apical es idéntico al del ligamento periodontal. Macroscópicamente, el tejido colágenoso apical es blanquecino en color. Esta estructura fibrosa aparentemente actúa como un a barrera contra la progresión apical de la inflamación pulpar. Sin embargo, no puede afirmarse que exista una inhibición total de inflamación periapical en pulpitis parciales o totales.
La estructura fibrosa de la pulpa apical mantiene los vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas que entran a la pulpa. La pulpa y el diente recibe un gran número de vasos sanguíneos que se originan en los espacios medulares del hueso que rodea el ápice radicular. Los vasos sanguíneos cursan entre el trabeculado óseo y a través del ligamento periodontal antes de entrar a los forámenes apicales como arterias o arteriolas. Los vasos sanguíneos se ramifican en el tejido pulpar apical inmediatamente en varias arterias principales o centrales. Estos vasos están rodeados por grandes nervios mielínicos que también se dividen entrando a la pulpa.
La relación íntima de los vasos y terminaciones nerviosas de la pulpa y el tejido periodontal proporcionan la base para la interrelación de las enfermedades pulpares y periodontales. Un proceso degenerativo o inflamatorio que afecte los vasos y nervios del ligamento periodontal puede afectar también a los vasos y nervios de la pulpa dental.
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Importancia en la clínica endodóntica del tejido pulpar apical:
La extirpación pulpar incluye arrancar el tejido pulpar en algún lugar de la región apical del conducto principal del diente. Generalmente, el tejido pulpar de los forámenes accesorios no es removida.
De hecho, el plano de corte de la pulpa con respecto al ligamento periodontal no está totalmente bajo control del operador, especialmente cuando se utiliza el tiranervios. El corte puede ocurrir en cualquier lugar del conducto radicular o hasta más allá del foramen en algún lugar del ligamento periodontal. Cuando ocurre este último tipo de corte, la abundante hemorragia será el anticipo de una periodontitis dolorosa.
La dentina apical
En la región apical, los odontoblastos de la pulpa están ausentes o tienen una forma cuboidal. La dentina que esos odontoblastos producen no es tan tubular como la dentina coronal, sino que, es más amorfa, irregular y esclerótica.
La dentina apical esclerótica es considerablemente menos permeable que la dentina coronal. Esta disminución en la permeabilidad tiene importancia puesto que los túbulos escleróticos son menos penetradas o son impenetrables por microorganismos u otros irritantes.
Dentículos y calcificaciones distróficas.
Las piedras pulpares en el tercio apical de las raíces está presente en aproximadamente 15% de los dientes. Por otra parte, las calcificaciones distróficas difusas están presentes en el 25% de los dientes anteriores. Las calcificaciones están localizadas dentro y alrededor de fibras colágenas y muy rara vez en las vainas mielínicas de terminaciones nerviosas. Las calcificaciones pueden variar en apariencia y no están relacionadas con la edad del paciente.
Unión conducto-dentina-conducto.
De acuerdo con Kuttler, el conducto radicular está dividido en una porción larga cónica dentinaria y una porción corta cementaria en forma de embudo. La porción cementaria que tiene forma de cono invertido tiene su diámetro más angosto en la unión con la dentina y su base hacia el ápice radicular. Ocasionalmente, el cemento se introduce al conducto a una distancia consirable de una manera irregular. Estas variaciones son especialmente frecuentes en pacientes con enfermedad periodontal o con tratamientos ortodónticos previos. En estos casos, los conducto radiculares y los ápices pueden ser obliterados por aposición de cemento secundario.
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CÉLULAS DE LA PULPA
Odontoblastos
El odontoblasto o dentinoblasto es la célula más característica del complejo pulpodentinario. Durante la dentinogénesis, el odontoblasto forma los túbulos de dentina, y su presencia en el interior de los túbulos convierte a la dentina en un tejido vital.
Las diferencias más significativas entre los odontoblastos, osteoblastos y cementoblastos consisten en sus características morfológicas y las relaciones anatómicas entre las células y las estructuras producidas por ellas. Mientras que los osteoblastos y los cementoblastos son de forma poligonal a cúbica, el odontoblasto completamente desarrollado de la pulpa es una célula cilíndrica alta.
El cuerpo celular del odontoblasto activo muestra un núcleo voluminoso que puede contener hasta 4 nucléolos. El núcleo está situado a nivel del extremo basal de la célula y se encuentra rodeado por una cubierta nuclear. Es posible observar un complejo de Golgi bien desarrollado, situado centralmente en el citoplasma supranuclear y compuesto por un conjunto de vesículas y cisternas de pared regular. Numerosas mitocondrias se encuentran regularmente distribuidas a través de todo el cuerpo de la célula.
Fibroblastos.
Los fibroblastos son las células más abundantes de la pulpa dentaria. Estas células producen las fibras de colágena de la pulpa y dado que además degradan el colágeno, también son responsables del recambio del colágeno. Aunque están distribuidos a través de toda la pulpa, los fibroblastos son particularmente abundantes en la zona rica en células.
Fibrocitos
Células mesenquimatosas indiferenciadas
Otros elementos celulares
En ocasiones se observan linfocitos y células plasmáticas en las porciones coronarias o radiculares. Macr
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