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Notas para el estudio de Endodoncia

PROFESOR DR. RICARDO RIVAS MUÑOZ
SEMESTRE LECTIVO 2011 - 1 / 2

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APOYO ACADÉMICO POR ANTOLOGÍAS

UNIDAD 14: ENDODONCIA PEDIÁTRICA Y ENDODONCIA GERIÁTRICA
Sección 4: Generalidades de endodoncia geriátrica
Colaboradora en esta Unidad: C.D. Ma del Socorro Pérez Alfaro

CONTENIDO GENERAL DEL CURSO
CONTENIDO DE LA UNIDAD
BIBLIOGRAFÍA DE ESTA UNIDAD
ARTÍCULOS CONSULTADOS
PALABRAS CLAVE
SECCIONES 1 ª  2ª  3ª   

 

 
 
Tercera edad
Contenido de la Unidad

ENDODONCIA PEDIÁTRICA

14.1. Generalidades de la endodoncia pediátrica
14.2. Anatomía dental y morfología pulpar de los dientes temporales.
14.2.1. Comparación con los dientes permanentes
14.2.2. Calcificación del ápice radicular

14.3. Terapéutica pulpar en dientes temporales
14.3.1. Indicaciones y contraindicaciones generales
14.3.1.1. Factores dentarios
14.3.1.2. Factores no dentarios
14.3.2. Recubrimientos pulpares
14.3.3. Pulpotomía con formocresol
14.3.3.1. Materiales
14.3.3.2. Técnicas
14.3.4. Pulpectomía
14.3.4.1. Indicaciones y contraindicaciones
14.3.4.2. Procedimientos

14.4. Tratamiento de dientes permanentes con ápice inmaduro
14.4.1. Dientes vitales con ápices abiertos (apicogénesis)
14.4.2. Dientes no vitales con ápices abiertos (apexificación)
14.4.2.1. Diferentes técnicas 

ENDODONCIA GERIÁTRICA

14.5. Generalidades de la endodoncia geriátrica
14.5.1. Cambios histológicos pulpares por la edad
14.6. Historia Clínica General
14.6.1. Importancia en el paciente de la tercera edad
14.7. Historia Clínica dental
14.7.1. Diagnóstico
14.7.1.1. Vitalidad pulpar

14.7.2. Plan de tratamiento
14.7.2.1. Anestesia
14.7.2.2. Acceso
14.7.2.3. Preparación del conducto
14.7.2.4. Obturación
14.7.3. Reparación de los tejidos
14.8. Cirugía endodóntica
14.9. Restauración del diente

 
Palabras clave:
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ENDODONCIA GERIÁTRICA

(Newton, C. en Cohen, 720-737)

De acuerdo con la tendencia mundial, el número de personas de edades superiores a los 65 años, va en aumento en un ritmo cercano al 17 %. Los servicios dentales, incluyendo el tratamiento de conductos, para la población senecta puede ser de dos tipos, genéricamente hablando:

1. Atención a viejos relativamente sanos que son funcionalmente independientes

2. Servicio a viejos con enfermedades físicas y/o mentales severos, que los hace funcionalmente dependientes.

Éste  último grupo requiere atención dental de especialistas en odontogeriatría con conocimientos avanzados. Sin embargo, el dentista de práctica general debe tener conocimientos suficientes como para atender al paciente anciano y referir aquellos casos que por su complejidad sean propios del especialista en ancianos.

El propósito de revisar este tema en endodoncia, es el de conocer el efecto de la edad en el diagnóstico de la enfermedad pulpar y periapical y en el tratamiento correcto. La calidad de vida del paciente puede ser importantemente mejorada si se refleja en su salud  y función bucal.

Un placer aparentemente simple en la vida es ser capaz de comer lo que a uno se le antoja, y con la edad esos placeres sencillos pueden ser más importantes, como lo es la nutrición  y dieta adecuada. Cada diente se vuelve estratégico y es importante considerar que no, por la edad, habrá que sustituirlo por un aparato protésico.

La gran mayoría de pacientes senectos que participan en actividades normales todavía, reconocen el valor de la buena odontología. El dentista no debe presumir que sabe lo que es mejor para el viejo o lo que él o ella deben gastar sin el conocimiento total del paciente. Las necesidades, las expectativas, los deseos y las demandas que tiene el paciente viejo pueden ser aun mayores que las de otros grupos de edad, y la gratitud que siente un anciano por un tratamiento cuidadoso es una de las que produce una mayor satisfacción en el profesional de la salud.

La demanda de conductoterapia del paciente anciano ha aumentado considerablemente en años recientes. Se han dado cuenta de que el tratamiento no es doloroso y de que la edad no es una contraindicación.

 

Cambios histológicos de la pulpa dental debidos a la edad  (Trowbridge, H. & Kim, S. en Cohen, S. 344-345)

La formación continua de dentina secundaria a lo largo de la vida, gradualmente reduce el tamaño de la cámara pulpar y de los conductos radiculares. Además, aparentemente están relacionados ciertos cambios regresivos con la edad. Existe una disminución gradual en la celularidad así como un aumento concomitante en el número y grosor de las fibras colágenas, particularmente en la pulpa radicular. Los odontoblastos disminuyen en número y tamaño y pueden incluso desaparecer totalmente en ciertas áreas de la pulpa, particularmente en el piso pulpar sobre la bifurcación o trifurcación.

La disminución del tamaño de la pulpa está aparentemente relacionada con la reducción en el número de vasos sanguíneos y nervios. La fibrosis sucede en relación con el grado de degeneración vascular y nervioso y las fibras gruesas de colágena pueden servir como base de calcificaciones pulpares.  

También hay evidencias de que el envejecimiento acarrea un aumento en la resistencia pulpar a las enzimas proteolíticas así como la hialurodinasa y sialidasa, provocando una alteración tanto de la colágena como de los proteoglicanos en las pulpas de los ancianos.

Los cambios principales en la dentina, asociados con la edad, son el aumento en la dentina peritubular, la esclerosis dentinaria, y el número de trayectos muertos (En este contexto, trayectos muertos ser refiere  a un grupo de túbulos dentinarios en donde las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos, están ausentes). La esclerosis dentinaria produce una disminución gradual de la permeabilidad dentinaria al tiempo que los túbulos dentinarios se reducen progresivamente en su diámetro.

 

Cambios dimensionales del tejido pulpar (Sansano)

El volumen pulpar disminuye por efecto del tiempo, por efecto de lesiones o por ambos factores, con la formación de tejido calcificado adicional sobre las paredes. En situaciones normales la formación de la dentina suele continuar a través del tiempo y es mayor sobre el piso de la cámara de los dientes posteriores y en la superficie incisal de los dientes anteriores

Humphreys y col  destacan la aparición de alteraciones dimensionales en las pulpas de ratas utilizando el isótopo radioactivo del radio llamado 224Ra, tomando en consideración que el radio es un elemento óseo. Los resultados de este estudio revelan la presencia en las ratas más ancianas estudiadas de obliteración de la cavidad pulpar o estrechamiento de la misma con contenido necrótico.

La aparición de centros irregulares de mineralización, especialmente en la región de la pulpa central también produce alteraciones dimensionales. Este fenómeno de calcificación o litiasis es relativamente común en las pulpas adultas y se incrementa con la edad o en presencia de agentes irritantes.

Trowbridge y Kim  señalan que las fibras colágenas engrosadas con el envejecimiento pueden servir como foco para las calcificaciones pulpares.

Estas calcificaciones son de dos tipos: cálculos pulpares o dentículos y calcificaciones difusas. Los cálculos pulpares están formados por la precipitación de sales minerales sobre un centro de matriz fundamentalmente colágena. De acuerdo a su estructura pueden ser verdaderos si poseen túbulos dentinarios y falsos si solo muestran capas concéntricas de tejido mineralizado. Estos últimos pueden estar libres o adheridos. Las calcificaciones difusas, generalmente tienen una orientación longitudinal, aparecen en especial en los conductos radiculares en una disposición perivascular y se considera que aumentan en frecuencia invariablemente con la edad.

Morse 38 señala que los dentículos verdaderos están compuestos por dentina irregular con trazos de túbulos dentinarios y odontoblastos. Usualmente se encuentran cerca del foramen apical. Se ha sugerido que estos dentículos se forman a partir de los remanentes de la vaina epitelial de Hertwig.

 

 HISTORIA CLÍNICA MÉDICA  

Es indispensable una historia clínica médica general antes de atender al paciente para identificar cualquier condición o enfermedad que pueda alterar el plan de tratamiento o su resolución. Los pacientes senectos pueden tener dificultad de llenar formas impresas por defectos visuales e incluso pueden desconocer alteraciones importantes de su salud. Es necesario que algún familiar o incluso su médico auxilie en completar la historia clínica, pero finalmente, el dentista es el responsable de tener un registro completo. En cada sesión habrá que revisar la historia y anotar medicamentos o enfermedades recientes.

Cada vez es más frecuente el paciente cuya vida se ha prolongado gracias al avance médico en diversas disciplinas. Un gran número ha tenido enfermedades o padecimientos controlados con terapias que pueden modificar o alterar el plan de tratamiento (marcapasos, radioterapia, implantes que involucran inmunodepresión etcétera). Por supuesto, el tratamiento de conductos radiculares es mucho menos traumático, en los extremos de la vida o de la salud, que una extracción dental.

 

HISTORIA CLÍNICA DENTAL 

El paciente senecto no es propenso a reportar dolores pulpares muy agudos, lo cual es más frecuente en jóvenes, mientras que en el viejo el dolor asume formas más crónicas o por lo menos sin tanto dramatismo. La mera presencia de dientes indica resistencia a la enfermedad o un mantenimiento adecuado. Toda un vida experimentando dolor pone en una perspectiva diferente la interpretación del dolor. “Después de lo que he pasado, esto no tiene importancia” es una frase que se repite en los viejos que acuden al consultorio dental.

El dolor asociado con una pulpa vital (causado por frío, calor, dulce, etc.) parece reducirse con la edad, y la severidad de los síntomas disminuye. La capacidad de recuperación pulpar también se reduce y la necrosis se desarrolla más rápidamente con una consiguiente infección microbiana.

  Es necesario investigar en el registro del paciente o en su memoria, la historia del diente involucrado que puede ser tan obvia como una lesión cariosa o fractura, o tan sutil como una corona preparada hace 20 años o más. La memoria del paciente puede fallar, por lo que en ocasiones es de utilidad analizar el tipo de materiales de restauración o la forma de la restauración para identificar la edad aproximada del trabajo dental.

La falta de dientes contribuye a una habilidad funcional masticatoria reducida. La pérdida de eficacia en la masticación lleva a una dieta más suave con gran cantidad de carbohidratos y más cariogénica. La pérdida de sabor y la xerostomía se compensan ocasionalmente con una ingesta alta de azúcares, lo que favorece la susceptibilidad a la caries.

Otras condiciones comunes en el paciente senecto son recesiones gingivales con exposición radicular, atrición, abrasión, y erosión que también exponen dentina, lo que por lo menos causa esclerosis dentinaria y dentina reparativa.  

En general, el volumen de la cámara pulpar y de los conductos radiculares, es inversamente proporcional a la edad: a mayor edad, la cavidad pulpar es más pequeña en su conjunto. El foramen apical está más cerrado y la unión cementodentinaria se mueve más lejos del ápice radiográfico por la continua aposición de cemento. El grueso del cemento en un diente joven es de 100 a 200 mm y aumenta con la edad a dos o tres veces ese grosor original.

La calcificación de un diente por edad es de un tipo más linear en comparación con aquella que ocurre en dientes jóvenes como respuesta a caries, pulpotomía o trauma. Los túbulos dentinarios se ocluyen con la edad avanzada, disminuyendo la permeabilidad tubular. Los conductos laterales y accesorios pueden calcificarse, disminuyendo su importancia clínica.

La compensación de la mordida producida por la pérdida de dientes, así como la inclinación dentaria o atrición pueden causar disfunción  en la articulación temporomandibular o pérdida de la dimensión vertical (situación más común en el anciano). Cualquier limitación de la apertura puede reducir es tiempo y espacio necesarios para el trabajo endodóntico.

La presencia de muchas restauraciones indican la historia de agresiones continuas y acumulación de irritantes. Es posible observar múltiples líneas de craquelado como resultado de las pigmentaciones, pero no indican penetración a la dentina o exposición pulpar.

La enfermedad periodontal es el principal problema de pacientes senectos dentados y el tratamiento periodontal por sí mismo puede causar sensibilidad radicular, y enfermar o necrosar la pulpa.

 

Vitalidad pulpar

La reducción de componentes vasculares y nerviosos de la pulpa senecta además del volumen general disminuido y los cambios en la sustancia fundamental, crean un ambiente que responde de diferente manera tanto a los estímulos como a los irritantes en comparación con pulpas más jóvenes. Existen menos terminaciones nerviosas en las pulpas viejas. Esto puede ser debido a cambios retroprogresivos como resultado de mineralización nerviosa y de la propia vaina neural. Consecuentemente, la respuesta a los estímulos es menor.

Por lo tanto, la respuesta al vitalómetro debe ser complementada con otras pruebas, encuentros clínicos y radiografías. Las grandes restauraciones, la recesión pulpar y la calcificación excesiva, limitan tanto la aplicación como la interpretación de las pruebas eléctricas y térmicas. El uso de vitalómetros, aún considerando su poca corriente eléctrica, está contraindicado en pacientes con marcapasos, lo mismo que la electocirugía, puesto que el riesgo es mucho más grande que los posibles beneficios.

La decoloración de dientes individuales puede indicar muerte pulpar, pero hay menos probabilidad de que un diente senecto se decolore por esta razón. Lo grueso de la capa dentinaria es mayor y los túbulos son más permeables a la sangre o a los productos de desintegración de la pulpa.

 

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BIBLIOGRAFÍA DE LA PRIMERA SECCIÓN DE LA UNIDAD 1. INTRODUCCIÓN:

LIBROS CONSULTADOS

  1. Grossman, Louis. ENDODONTIC PRACTICE. 11th.ed. Lea & Febiger Editor. Philadelphia. 1988. (Resumen)
  2. Holm-Pedersen, Poul GERIATRIC DENTISTRY. Age changes in the teeth Chapter 6Munksguard, 3rd edition, USA, 2003. (Resumen)
  3. Walton E. Richard PRINCIPLES AND PRACTICE OF ENDODONTICS. GERIATRIC ENDODONTICS. Saunders. 3RD ed. 2002 (Resumen)

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ARTÍCULOS CONSULTADOS

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