TRATAMIENTO ENDODÓNTICO EN EL PACIENTE GERIÁTRICO (SENECTO, ANCIANO, DE LA TERCERA EDAD O JOVEN EN PLENITUD)
La técnica endodóntica en una sola sesión ofrece ventajas obvias para el paciente anciano. El lapso de la cita no es generalmente tanto problema como lo es acudir a varias sesiones, sobre todo si el paciente depende de otra persona para transportarlo o requiere ayuda física para llegar al consultorio.
Debido a la reducción de aporte sanguíneo, los recubrimientos pulpares no son tan exitosos como en dientes jóvenes y no se recomiendan. El riesgo de que la salud futura del paciente decaiga y el hecho de que esto pueda tener consecuencias para impedir otros tratamientos futuros, también debe ser tomado en cuenta. Igualmente, la cirugía periapical como una alternativa, puede no ser tan viable como en un paciente joven.
La buena comunicación con el paciente senecto debe ser mantenida durante todo procedimiento dental, sin importar si tiene limitaciones visuales, auditivas o mentales. En ocasiones, el dentista deberá incluir en la consulta a algún familiar si su opinión es valorada por el paciente. Determinar las necesidades y deseos del paciente es importante.
Las prioridades de tratamiento del dolor e infección y la restauración del diente a su función y salud normal, no deben estar afectadas por la edad del paciente. Incluso un paciente con una expectativa de vida limitada, no debe ser objeto de alteración del plan de tratamiento por esa razón, y por supuesto, no es una justificación para una mala endodoncia o la extracción del diente. Es importante informar a todo paciente geriátrico de los riesgos y alternativas.
La gran mayoría de los pacientes senectos son ambulatorios, no hospitalizados. Los pacientes no ambulatorios u hospitalizados requieren atención por personal entrenado en esas instituciones así como las facilidades de para la atención dental. Sin embargo, el consultorio particular debe prever la atención de pacientes senectos en sillas de ruedas, con andaderas, muletas o bastón, con accesos amplios, y de ser posible, en la misma planta donde se encuentre el estacionamiento, sala de espera, sanitarios y clínica operatoria.
Los pacientes senectos prefieren, por lo general, citas matutinas, aunque una evaluación cuidadosa del estado físico y mental del paciente así como sus hábitos, dictaminará el horario más apropiado. En término generales, el paciente senecto tolera bien sesiones largas, pero requiere de asientos más confortables que el paciente joven. Un paciente cansado se volverá menos cooperativo, por lo que, una vez detectada la fatiga del paciente la sesión debe terminarse.
La necesidad de anestésico estará determinada por el estado de vitalidad pulpar y la colocación cervical del dique de hule. El corte de dentina no produce la misma respuesta que en un paciente joven, por la misma razón que se describió para la falta de respuesta al vitalómetro. En ocasiones no se reporta una respuesta dolorosa hasta que se entabla la comunicación pulpar. Aunque la técnica de anestesia intraligamentaria es conveniente, puesto que la cantidad de medicamento necesario es insignificante, la introducción del líquido es difícil, debido al tamaño disminuido del ligamento periodontal. De igual manera, la anestesia intrapulpar es complicada, también porque la cámara pulpar está reducida por su calcificación. De cualquier forma, es necesario asegurarse de obtener una anestesia profunda. En ningún caso el paciente tiene la obligación de tolerar el dolor pulpar.
Dentro de la terapia endodóntica, el paso más complicado en pacientes geriátricos, es la trepanación y acceso adecuados y la localización de la entrada de los conductos radiculares. Debe recordarse que, aún cuando la cámara y conductos radiculares se encuentren disminuidos en volumen, su posición bucolingual y mesiodistal es la misma y puede ser predefinida por radiografías y clínicamente.
Hasta los dentistas muy experimentados deben trepanar estos dientes con sumo cuidado. Se recomienda preparar el acceso inicial sin dique de hule para tomar en cuenta la posición axial del diente. Cuando un conducto no aparezca donde se supone que debería estar, el dentista primero debe pensar en que el acceso no está donde debiera estar, antes de extenderse a áreas donde es más factible la perforación que localizar los conductos. Dolor, sangrado, instrumentos fuera de lugar, son datos de una posible perforación. El sitio de la perforación, su tamaño y profundidad, determinarán su importancia, aunque es necesario decir que no significa por sí misma un fracaso.
Muy pocos conductos de dientes senectos tienen tal diámetro como para permitir el uso de tiranervios, por lo que estos instrumentos no se utilizan en la clínica de endodoncia geriátrica. Las pulpas senectas tienen la apariencia de palillos de dientes húmedos, reflejando su estado atrófico, o fibroso y calcificado.
La apariencia calcificada de los conductos resultante del proceso de envejecimiento es de una naturaleza concéntrica y linear a diferencia de los dientes jóvenes en los que hay calcificaciones producto de trauma, pulpotomía, caries o procedimientos restauradores. Esto permite la penetración de los instrumentos en los conductos senectos relativamente más fácil, una vez que hay sido encontrados.
La obturación del conducto debe ser seleccionada entre aquellas que no requieran una conicidad extrema o que generen mucha presión en la raíz. La condensación lateral requiere una conicidad moderada que copie la conicidad de los espaciadores, por lo que es aconsejable en estos dientes.
Reparación de los tejidos.
Con el envejecimiento, los cambios arterioescleróticos en los vasos sanguíneos aumentan, y la viscosidad en el tejido conectivo se altera, haciendo que la reparación sea más dificultosa. El ritmo de la aposición ósea y la resorción normal disminuyen con la edad, y el envejecimiento acarrea un aumento en la porosidad y una disminución en la mineralización del hueso en formación. Puede requerirse un lapso de hasta dos años para observarse una reparación que ocurriría en seis meses en un adolescente.
Una de las causas más frecuentes de fracaso es la falta de localización de alguno de los conductos del diente, lo que explica el incremento en indicaciones clínicas para obturaciones retrógradas cuando se planea un tratamiento quirúrgico.
Cirugía periapical.
Las consideraciones e indicaciones para la cirugía periapical no están afectadas por la edad del paciente. Pero la causa más frecuente para el tratamiento quirúrgico no es el drenaje, como en los individuos jóvenes, sino que los conductos calcificados, las curvaturas no negociables, la resorción radicular apical extensa y las piedras pulpares, son razones más comúnmente encontradas.
La equimosis es más frecuente en el paciente tratado quirúrgicamente en endodoncia. Se le debe informar al paciente que la situación es normal y que su color de la piel regresará a la normalidad en unas dos semanas. La coloración azulosa cambiará a café o amarillenta antes de desaparecer. La aplicación inmediata de hielo después de la cirugía reducirá el sangrado e iniciará la coagulación para reducir la equimosis. Posteriormente la aplicación de fomentos húmedos calientes ayudará a disipar la decoloración.
Restauración postendodóntica.
La restaurabilidad de un diente senecto puede estar afectada cuando la lesión cariosa impide llegar hasta dentina sana, cuando no hay suficiente espacio vertical y/u horizontal cuando los dientes opuestos no existen, caries radiculares y otras razones.
La técnica de sobredentadura no debe nunca realizarse sin tratamientos de conductos y éstos deben preceder a las hemisecciones y radicectomías en los casos de enfermedad periodontal.
Conclusión.
La endodoncia geriátrica ganará un papel más importante en la odontología moderna a medida que la población senecta reconozca que una dentadura natural completa es parte de su destino y no un juego de placas de dentadura artificial protésica.
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