Universidad Nacional Autónoma de México Campus Iztacala . Revista Electrónica de Psicología Iztacala Vol. 5 No. 1 abril de 2002

RESUMEN

 
El objetivo del presente trabajo es el planteamiento de una serie de reflexiones sobre las técnicas psicoterapeutas que utiliza la aproximación cognitivo-conductual cuando intenta hacer un conjunto de cambios sobre la visión que el sujeto tiene de su ambiente. Se plantea en forma teórica la forma en que el sujeto va construyendo la realidad a partir del lenguaje. También se hace una reflexión sobre algunas alternativas de cambio terapéutico a través del uso de la modificación del discurso del paciente.

Palabras clave: Psicoterapia, cambio verbal, terapia cognitivo-conductual.

Abstract

The object of this work is to show some reflections about the psychotherapeutic techniques that uses the cognitive-conductual approach when it tries to make some changes about the vision that the subject has about his environment. It theorically shows the way that the subject constructs the reality using the language. It also makes a reflection about some alternatives of therapeutic change using the modification of the patient’s speech.
 

Key words: Psychoterapy, verbal change, cognitive-conductual therapy.

^{2 Profesor Asociado del Área de Psicología Experimental. Correo:} joselinai@hotmail.com
 
 

 
 

La psicoterapia es una técnica de intervención psicológica, en la que cada aproximación teórica ha desarrollado un conjunto de técnicas especializadas para resolver la problemática de los pacientes. En el caso de la aproximación cognitivo-conductual, también ha generado sus propias técnicas y puntos de vista a partir de la práctica continua (Mahoney, 1977). En este trabajo se describirá un grupo de posibilidades psicoterapéuticas que han surgido de su aplicación a lo largo de años de trabajo.
 
 

CONCEPTO DE PSICOTERAPIA

La psicoterapia, desde el punto de vista de la aproximación cognitivo-conductual tiene, igualmente una serie de vertientes. En esencia, se considera la conducta problemática igual que la conducta funcional. Es decir, que tanto una como la otra están regidas por las mismas leyes de la conducta. Ambas son una conducta aprendida. Y si la conducta patológica es aprendida, puede ser modificada a través del mismo proceso. Por lo tanto, cuando un psicólogo cognitivo-conductual se enfrenta a un paciente, hace una evaluación de la que se desprende que el paciente:

Tiene un exceso de conducta. Por ejemplo, una obsesión compulsión es una conducta que se da en exceso.

Tiene un déficit de conducta. Por ejemplo, no tiene habilidades sociales o las suficientes para afrontar la problemática actual que se le presenta (Goldfried, 1992).

Tiene una visión distorsionada del ambiente que le rodea. Es decir, que su manera de ver las cosas le causa problemas. Por ejemplo, es muy perfeccionista y sufre cuando se enfrenta a una persona con defectos.

En este mismo sentido, esta aproximación psicoterapéutica tiene una serie de recursos para resolver la problemática del paciente. Para los dos primeros puntos mencionados, se tiene un armamentarium de técnicas derivadas de la psicología del aprendizaje basadas en los cuatro principales principios, tales como reforzamiento, extinción, castigo y control de estímulos (Skinner, 1975). Estas técnicas ya han sido ampliamente descritas en otros trabajos (Yates, 1977).

El objetivo del presente trabajo es describir la labor del psicoterapeuta cognitivo-conductual cuando utiliza sus herramientas para el cambio de la visión que el paciente tiene de su ambiente, con la finalidad de que se ajuste mejor al mismo. Para hacer esto, se comienza haciendo un planteamiento conceptual sobre la construcción social de la realidad y posteriormente se discuten algunas opciones de intervención.

ENTREVISTA DE EVALUACIÓN, UNA FORMA DE INTERVENCIÓN

Lo primero a llevar a cabo dentro de cualquier tipo de psicoterapia, es una entrevista de evaluación (Goldfried, 1992). En ella, el paciente y el psicoterapeuta platican con la finalidad de conocerse mutuamente. El psicoterapeuta le hace una serie de preguntas estructuradas para tener sus datos generales. Además, le hace una serie de cuestionamientos sobre el problema que traen al paciente a la psicoterapia. Mientras el paciente describe su problema, el psicoterapeuta trata de formarse un cuadro coherente de lo que le ocurre al paciente, por lo tanto, va haciendo preguntas sistemáticas. Este tipo de preguntas, con mucha probabilidad, el paciente no se las había hecho de una manera tan estructurada como lo va haciendo el psicoterapeuta. Por lo tanto, la intervención comienza desde ahí. Porque no solo el paciente contesta a las preguntas del psicoterapeuta, sino que también se escucha a sí mismo. Y de la misma manera en que el psicoterapeuta se va formando este cuadro estructurado de la vida del paciente, éste también se va formando un cuadro que no tenía antes de las entrevistas de evaluación. Es, a través del lenguaje con el cual interactúan el paciente y el psicoterapeuta, como va cambiando la realidad de la vida del primero.

Para hacer un poco más comprensible esta noción, a continuación se describirá la forma en que la realidad se va formando a través del lenguaje.

CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE LA REALIDAD.

La vida cotidiana se le presenta al individuo como una realidad palpable, sin cuestionamientos de ningún tipo. Como principio psicológico, la realidad va siendo construida a lo largo de la interacción social de los hombres. Va siendo objetivada a través del lenguaje, de la interacción verbal de los hombres. En este sentido, cuando el niño nace, no se puede decir que "piensa" en el sentido humano y social de la palabra. Cuando comienza a tener conocimiento sobre el lenguaje, es cuando comienza a construir, a partir de la interacción con los demás, su mundo personal. Este mundo se crea, como toda construcción psicológica, a partir de la interacción del sujeto con el ambiente. Es decir, que es tan importante el ambiente como el sujeto en la construcción de dicha subjetividad verbal (Séve, 1980).

La conciencia es siempre intencional, siempre apunta o se dirige a objetos. La conciencia es capaz de moverse en diferentes esferas de la realidad. Dicho de otra forma, tengo conciencia de que el mundo consiste en realidades múltiples. Cuando paso de una realidad a otra, experimento en esa transición una especie de impacto. Sin embargo, este impacto es mediado por mecanismos que nos permiten adaptarnos inmediatamente a éste. Es decir, que existe una tendencia a interpretar el mundo de acuerdo con nuestras expectativas. Por ejemplo, cuando nuestra pareja no se comporta de acuerdo a lo que esperamos, se tiende a pensar que no está ocurriendo nada y que todo está bien. Esto mismo ocurre cuando reflexionamos acerca de lo que nos está ocurriendo (Berger y Luckmann, 1995).

La realidad de la vida cotidiana se me presenta además, como un mundo intersubjetivo, un mundo que comparto con otros. Esta intersubjetividad establece una señalada diferencia entre la vida cotidiana y otras realidades de las que tengo conciencia.

El conocimiento del sentido común es el que comparto con otros en las rutinas normales y autoevidentes de la vida cotidiana. La realidad de la vida cotidiana se da por establecida como realidad. No requiere verificaciones adicionales sobre su sola presencia y más allá de ella. Siguiendo el mismo razonamiento, se tiende a tener la actitud de que nada malo está ocurriendo en nuestro mundo. De esta manera, se logra una auto-adaptación a nuestra propia forma de pensar. Esto significa que nos adaptamos a nuestra propia forma de pensar con la finalidad de no estar en una continua autocrítica de nuestras actitudes y visión de la vida. Así, nuestra propia forma de pensar se constituye en un mundo único, irreemplazable, personal y definitivo. Cualquier aspecto del ambiente que vaya en contra de esto es descartado, no tomado en cuenta, modificado o eliminado para que se adapte a nuestra personal forma de pensar. Esta es una adaptación del ambiente a nuestra propia forma de pensar con la finalidad de no entrar en constante contradicción. Permite que el sujeto vaya viviendo su vida sin sobresaltos y continuas reflexiones que le ocasionarían muchos problemas. Quien está excesivamente reflexionando sobre su propia forma de pensar, jamás tiene tranquilidad, ni puede disfrutar de la vida.

La realidad de la vida cotidiana busca integrar el sector problemático dentro de lo que ya no es problemático. El conocimiento del sentido común contiene una diversidad de instrucciones acerca de cómo proceder acerca de esto (Berger y Luckmann, 1995).

Típicamente yo deformo, por lo tanto, la realidad en cuanto empiezo a usar el lenguaje común para interpretarlas, vale decir, "traduzco" las experiencias que no son cotidianas volviéndolas a la suprema realidad de la vida cotidiana.

La temporalidad es una propiedad intrínseca de la conciencia. El torrente del lenguaje está siempre ordenado temporalmente. Es posible distinguir niveles diferentes de esta temporalidad que se da intrasubjetivamente. En caso de sentirme "desorientado", por cualquier motivo, siento una necesidad casi instintiva de "reorientarme" dentro de la estructura temporal de la vida cotidiana. Miro mi reloj y trato de recordar en qué día estoy. Con solo esos actos, vuelvo a ingresar en la realidad de la vida cotidiana.

Mi pasado está a mi alcance en mi memoria con una plenitud que nunca podré alcanzar en la reconstrucción de su pasado, por mucho que me hable de él. Pero este "mejor conocimiento" de mí mismo requiere reflexión. No se me presenta directamente. El otro, en cambio, sí se presenta directamente en la situación "cara a cara". Por eso es que es más inmediato y más fácil de interpretar. En este sentido, por lo tanto, como una forma más fácil de interpretar mi propia realidad, lo hago a través del reflejo que me proporcionan los demás. Es decir, que si tengo problemas de autoestima, espero que los demás cubran esta necesidad a través de su comportamiento. Cuando esto no ocurre, el sujeto trata por todos los medios de que esto ocurra y se irrita mucho cuando no lo consigue, que es casi siempre. Esto causa serios problemas de adaptación psicológica.

Una posibilidad que muy pocas personas consiguen, es la de no utilizar el reflejo de los demás, sino que dicho reflejo se da a través de uno mismo. Es decir, que el adulto puede ser capaz de ser emocionalmente autosuficiente a partir de su propia experiencia. Sin embargo esto es poco probable en una sociedad como la nuestra, debido a que constantemente impulsa hacia la dependencia emocional. Critica y le tiene lástima a la gente que está sola. En cambio, impulsa e incorpora a las personas que tienen una familia y dependen de ella. Por lo tanto, lo normal es que un niño o niña vivan dentro del seno familiar (con una dependencia emocional total); y luego, al crecer, se impulsa al adolescente para que busque una pareja, se case y forme otra familia (con una dependencia emocional total igualmente). Los papeles que va desempeñando en este trance son varios. De hijo, de novio, de marido, de padre, de tío, de hermano, de abuelo, etcétera. Pero la dependencia emocional se conserva siempre igual y va pasando de una persona a otra en el tránsito de la vida. La alternativa consistiría en que el sujeto disminuya a un nivel manejable esta dependencia emocional y deje de reflejarse tanto en los demás para depender más de sí mismo. Uno de los objetivos de la psicoterapia es este, ya que el sujeto

Por lo tanto, el sujeto va construyendo su mundo a través del discurso que se va planteando a sí mismo (Wittgenstein, 1997). Este discurso casi nunca es consciente en el sentido de que pueda explicarlo verbalmente y con claridad. Dicho discurso se lo va diciendo continuamente el sujeto sin conocerlo a fondo. De esta forma, existen dos discursos; el discurso socialmente impuesto que determina sus metas, su forma de pensar, su autoconcepto, sus planes de vida; y el otro discurso, que no necesariamente conoce el sujeto, un discurso relativamente inconsciente construido a partir de la interacción íntima con las personas significativas de su comunidad. Éste último discurso es el que el sujeto va a seguir en el transcurso de su vida y no el primero (Harré, Clark y DeCarlo, 1989).

Cuando existe coherencia entre el primero y el segundo discurso, entonces no hay problema porque el sujeto se enfrasca en metas perfectamente claras y con los medios planteados por él mismo. Pero esto ocurre con muy poca frecuencia. En general, vamos cumpliendo con un plan que desconocemos, por lo que se siente mucho desconcierto cuando la incoherencia entre ambos es muy grande.

Por ejemplo, el sujeto quiere terminar una carrera profesional, trabajar, casarse, formar una familia, ganar dinero. Éste es el discurso socialmente impuesto, el que tiene inmediatamente en la conciencia y que los demás continuamente le repiten y se repite a sí mismo como si fuera propio. Sin embargo, y siguiendo con el ejemplo, tal vez el sujeto, a través de la interacción con las personas significativas de su ambiente desde que era pequeño, ha generado un discurso completamente diferente, dirigido hacia el fracaso, el sufrimiento, el desconcierto. Es altamente probable que, a pesar de que intente seguir el primer discurso, termine siguiendo el segundo. Cuando se encuentra sumido en circunstancias que finalmente fue él mismo quien eligió, no sabe el camino que ha tomado para llegar hasta ahí. Tampoco se explica el por qué de su propio comportamiento. No entiende las razones de por qué se comporta en la forma en que lo hace, la forma en que elige las circunstancias de su propia vida. Entonces surgen explicaciones de tipo mágico, se le echa la culpa a los demás, se considera víctima de las circunstancias. O se echa la culpa a sí mismo en forma excesiva, generándose grandes problemas que hacen que surja un círculo vicioso que hunde al sujeto cada vez más.

Cuando el paciente llega ante el psicoterapeuta, está lleno de confusión debido a su propio comportamiento. No tiene claro el camino que siguió para llegar hasta ahí. Tampoco tiene claro el papel que él mismo ha tenido en la construcción de la situación en que actualmente vive. En ocasiones la cantidad de problemas que se ha acarreado a sí mismo es enorme y se encuentra en un estado de confusión tal que no sabe qué hacer. Regresando al apartado anterior sobre la entrevista de evaluación, se entiende por qué dicha entrevista ya forma parte de la intervención. La construcción y reconstrucción sistemática del problema del paciente ya es una forma de intervención porque le aclara la forma en que se dio y la estructura del mismo.

Por otro lado, de la misma forma en que el sujeto ha construido su mundo a través del lenguaje, también puede ser reconstruido a través del mismo medio. Cuando un sujeto le cuenta al psicoterapeuta un sueño, en ese mismo momento lo construye. Lo que se sueña, no son historias estructuradas, sino un conjunto de sensaciones, visiones, olores, estados de ánimo, etcétera. Cuando el sujeto despierta, tiene que contarse a sí mismo su sueño, porque de otra manera lo olvida. Y cuando está ante el psicoterapeuta y le cuenta su sueño, en ese momento lo construye y lo reconstruye junto con su interlocutor. Ambos, en el flujo del lenguaje, intervienen en este proceso complejo y constante que se lleva a cabo en la psicoterapia.
 
 

INTERVENCIÓN VERBAL PARA MODIFICAR LA VISIÓN DEL SUJETO DE SU AMBIENTE.

Una vez entendido que el sujeto va construyendo y reconstruyendo su realidad, podemos pasar a algunas técnicas verbales que tiene a disposición el psicoterapeuta para hacer una intervención que beneficie al paciente.

Es evidente que el discurso que el paciente trae consigo le causa muchos problemas (Ellis, 1980). No todos los problemas pueden ser resueltos interviniendo en el ambiente. Hay algunos que si se pueden resolver mediante la modificación del mismo. Esto generalmente, aunque no siempre, se consigue en el caso de la intervención con niños. Como los padres son los principales administradores del ambiente infantil, se les puede entrenar para que lo reestructuren en una forma más conveniente para que se dejen de emitir los comportamientos indeseables y se emitan los deseables. Pero en el caso de pacientes adultos, generalmente han construido un ambiente bastante estructurado y difícil de modificar. En específico, el comportamiento de la pareja y de las personas significativas de su ambiente es algo muy difícil de cambiar. A pesar de esto los seres humanos estamos constantemente intentando modificar el comportamiento de los demás a pesar de los malos resultados que se encuentran.

Por lo tanto, una posible forma de intervención consiste en la aceptación y la tolerancia del sujeto hacia el comportamiento de los demás. Esto se consigue a través de la interacción verbal (White y Epston, 1993). Como ya se explicó, el paciente y el psicoterapeuta van construyendo y reconstruyendo la realidad del sujeto.

La mejor forma de lograr esto es a través de la narración por parte del sujeto de lo que le va ocurriendo en su vida cotidiana. El psicoterapeuta escucha, analiza e interpreta a partir de esto la visión que el sujeto tiene de su ambiente. Esta interpretación es proporcionada al sujeto para que la apruebe, la modifique o la desapruebe. Una vez sintonizados en la misma interpretación de lo que le va ocurriendo al sujeto, entonces el psicoterapeuta plantea una alternativa de interpretación y observa si es aceptada por parte del paciente. Si el paciente acepta la interpretación alternativa, el cambio se ha comenzado a dar (Ellis, 1999).

Por ejemplo, el paciente puede comenzar a narrar la complicada relación que tiene con su pareja. Le explica las cosas que su pareja hace y que no le gustan, las cosas que no hace y le gustaría que hiciese por sí misma. Una vez que el psicoterapeuta escucha esto, le plantea que tiene por pareja a un ser humano, con fallas y defectos y que por lo tanto tiene que comenzar en la posibilidad de adaptarse al terreno que él mismo escogió o retirarse definitivamente de él. Pero dentro de las alternativas de solución, no se encuentra la posibilidad de que cambie el comportamiento de su pareja. Se le plantean al sujeto diversas causas por las cuales su pareja se comporta en la forma en que lo hace. Algunas de estas causas pueden ser entendidas y aceptadas por el paciente y por lo tanto creando una expectativa de tolerancia hacia este comportamiento.

Esto no se consigue en una sola sesión, sino que se va dando a través de un número relativamente largo de sesiones. Si el psicoterapeuta es hábil, se puede conseguir en unas diez a quince sesiones. A lo largo de este tiempo, se van comentando las actividades cotidianas que el paciente va viviendo con el problema. Estas vivencias se van desmenuzando, analizando, interpretando y reinterpretando a la luz de una visión mucho más funcional que le permite al sujeto tener una mejor adaptación. Es probable que ante el cambio de comportamiento, las personas significativas de su ambiente también tiendan al cambio, pero éste no es el objetivo de la psicoterapia. El objetivo primordial consiste en que el sujeto cambie la visión que tiene de su ambiente con la finalidad de que tenga una mejor adaptación.

Una variante de esta alternativa consiste en la construcción y reconstrucción de algunas situaciones pasadas de la vida del sujeto (White y Epston, 1993). Con frecuencia se han vivido en el pasado situaciones traumáticas que perturban al sujeto en la actualidad. Por ejemplo, haber tenido una madre maltratadota, haber vivido una violación o cualquier experiencia que perturba al sujeto. La opción consiste en la narración de la experiencia. Esta debe de ser lo más detallada posible. Seguramente que durante el transcurso de la narración se emitirán muchos comportamientos emocionales por parte del paciente. Es necesario alentar dichas expresiones emocionales con la finalidad de que el paciente se desahogue. Pero es importante que dichas expresiones no se salgan de control para que la experiencia no vuelva a resultar traumática, sino que se dirijan a la reconstrucción de la misma en un sentido más funcional. Y durante esta narración, con mesura y discreción, se va planteando a lo largo de la misma, alternativas de interpretación. Con mucha frecuencia es el paciente mismo el que va planteando dichas alternativas. La sugerencia de las mismas debe de adaptarse en todo lo posible a la manera personal del pensamiento del sujeto para que se consiga la aceptación con mayor facilidad. Cuando la alternativa de interpretación se aleja demasiado de la forma de pensar del paciente, es muy probable que éste la descarte. Los cambios de interpretación o tienen que ser drásticos. Un leve giro de visión es suficiente para conseguir una adaptabilidad más funcional.

CONCLUSIÓN.

Una de las alternativas de cambio psicoterapéutico es a través del manejo del lenguaje. A partir de la interacción verbal que el paciente tiene con el psicoterapeuta. Aparentemente una intervención de este tipo puede verse como una simple plática. Sin embargo, los procesos que se dan durante la psicoterapia, a pesar de su apariencia de simplicidad, son mucho más complejos de lo que se pensaría. Es algo más que una conversación entre amigos, dados los papeles sociales que ambos actores fungen. Además de que el psicoterapeuta debe de estar entrenado en este tipo de intervención verbal. Es necesario llevar a cabo investigaciones sobre este tema con la finalidad de generar técnicas específicas con la finalidad de explicitarlas y mejorarlas.

Bibliografía

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