Profesor: Dr. Ricardo Rivas Muñoz
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| CONTENIDO DE LA UNIDAD
10:
10.1.Preparación
del paciente para la terapia endodóntica
10.1.2.Aislamiento con dique de
hule
10.3.Exploración del conducto 10.4.Conductometría
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PALABRAS
CLAVE
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REGRESAR A LA SECCIÓN DE ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA.
RESUMEN DEL CAPÍTULO CITADO:
Walton, Richard E. ENDODONCIA: PRINCIPIOS Y PRÁCTICA CLÍNICA. México. Interamericana McGraw-Hill. 1999 pp. 106-113
Las inyecciones complementarias son esenciales cuando, como ocurre con frecuencia, la anestesia por las inyecciones iníciales es inadecuada y el dolor muy intenso para que el odontólogo prosiga.
Por motivos desconocidos, existen grupos de dientes, que son más difíciles para la anestesia en caso de una pulpitis irreversible, y este grupo son los molares inferiores, le siguen los premolares superiores e inferiores, los molares superiores y por ultimo los dientes anteriores inferiores. Obviamente los que presentan menos complicaciones son los dientes anteriores inferiores.
La inyección complementaria solo se indica cuando se ha llevado a cabo la inyección inicial y esta no es del todo eficaz; existen casos en los que se puede repetir la inyección original pero solo si el paciente no muestra los signos de comunes de la anestesia en los tejidos duros y blandos. Si, no obstante, el paciente no tolera la invasión dentinaria o pulpar, es prácticamente inútil continuar con la misma inyección por lo que se procederá con una inyección complementaria.
Una de las primeras técnicas usadas es la infiltración que consiste en un intento para que se bloqueen los nervios accesorios u otros que surgen en una región que no esta bajo el control de la inyección primaria. Un ejemplo, es la infiltración de la superficie vestibular, lingual o ambas, de un molar inferior que sigue sensible. Las desventajas de esta técnica es que no exista ninguna inervación accesoria, y que se haga la inyección en el hueso cortical grueso y no se difunda, por lo tanto, hacia el ápice.
La inyección subperióstica es otra de las utilizadas, la cual comprende el deslizamiento de la aguja entre el periostio y el hueso. Se supone que se crea una burbuja entre el periostio y el hueso para que se incremente la presión y la difusión. Otra técnica es la inyección del ligamento periodontal, que por lo general es la mejor técnica a la que se puede recurrir, la cual no es difícil pero requiere de practica y familiaridad. Para obtener éxito en esta técnica es necesaria la presión, por lo que la aguja debe de introducirse con presión para que así se fuerce al anestésico para que entre a los espacios medulares y luego a los vasos en dirección apical; el efecto se produce rápidamente (15 segundos aprox.), y su duración es de 60 segundos hasta los 27 minutos aproximadamente. Debido a estos factores re recomienda usar las jeringas especiales de presión, sin embargo, no se ha demostrado que estas sean superiores a las jeringas convencionales.
La inyección intrapulpar, puede considerarse como la técnica de segunda elección. Su técnica es muy obvia, pero debido a estas surgen muchas desventajas para la misma: la colocación de la aguja y la inyección en una pulpa vital y muy sensible; es muy dolorosa. Además no es sencilla, en especial si no se hace bajo presión la duración del efecto puede ser muy corto. Pero su principal ventaja es que se lograra un anestesia muy profunda si lo hacemos en contra presión y que no necesita de instrumental especial.
T por ultimo se encuentra la inyección intraósea, que es una inyección suplementaria que se coloca de manera directa en el hueso medular contiguo al diente por anestesiar y es bastante eficaz por el sitio de la acumulación anestésica. Esta debe siempre considerarse como la ultima opción, ya que es muy invasiva y existe la posibilidad de producir daño radicular, requiere de mas tiempo y es absolutamente necesario retirar el dique de hule. Para que sea eficaz, la inyección también debe de hacerse bajo presión. Sin embargo, aunque incluye daño a los tejidos blandos y duros por la fresa, los pacientes no suelen reportar dolor postoperatorio importante.
Uno de los recursos más importantes con los que debe contar un odontólogo, es el dominio completo de las técnicas de anestesia, ya que, como sabemos el miedo a la inyección esta muy difundido entre los pacientes, por lo que este dominio nos lleva a realizar las inyección prácticamente sin dolor, lo que también nos garantiza ganar la confianza y cooperación del paciente. Otra forma de disminuir el dolor al hacer la inyección es la colocación muy lentamente de la solución, haciendo que esta fluya de forma gradual, disminuyendo las molestias.
Preanestesia es cuando se anestesia una zona ya anestesiada, por ejemplo: se obtiene anestesia del tejido blando en la superficie lingual luego de lograr anestesia por infiltración en los tejidos blandos vestibulares . Otros recursos que se pueden utilizar es la inyección en dos etapas y cuidar la inserción de la aguja que debe hacerse lenta y cuidadosamente y tratando de evitar el contacto con el hueso o el periostio.
INYECCIÓN Intraósea (pp. 105-107)
Comenzando, para hacer la técnica de inyección intraosea se debe hacer una perforación siguiendo una línea horizontal del margen gingival del diente adyacente, y en una línea vertical que pasa a través de la papila interdental distal al diente que será inyectado. Un punto aproximadamente por debajo de la intersección de estas líneas, debe elegirse como el sitio de perforación. El tejido blando es anestesiado primeramente por infiltración. La perforación debe hacerse a través de la encía perpendicular a la tabla cortical. Usando un punto de apoyo, se coloca la pieza de mano, se activa y se hacen pequeños toques, con baja presión hasta que haya una “entrada” en el hueso.
Sujetando la aguja, esta se alinea y se inserta en la perforación. Aproximadamente la mitad del cartucho se deposita lentamente, durante 1 o 2 minutos con presión suave. Si se encuentra presión contraria debe de girarse la aguja un cuarto de vuelta y continuamos con la infiltración. Si después de esto no se consigue éxito, debe removerse la aguja y checar si esta bloqueada. Si la aguja no esta bloqueada esta es reinsertada o debe hacerse una nueva perforación.
El efecto generalmente se produce rápidamente, ni siquiera existe un periodo de espera. La duración promedio de esta anestesia dura aproximadamente una hora, aunque esta siempre varia dependiendo de la solución anestésica que se utilice, debe haber cuidado de que la solución no se salga de la perforación, para esto debe hacerse una nueva perforación.
Esta técnica esta contraindicada en pacientes con problemas cardiovasculares, o pacientes bajo tratamiento de antidepresivos.
El éxito de esta técnica es considerado como bueno, aunque esta efectividad también puede variar dependiendo de la solución anestésica.
INYECCIÓN EN LIGAMENTO PERIODONTAL (pp.107-110)
Esta técnica es muy útil si las técnicas convencionales no son exitosas. La inyección intraligamentaria es una de las técnicas que ha creado mas investigación para sí, y por consecuencia ha hecho que se generen variados sistemas especiales. Esta técnica es clínicamente efectiva, y es mas efectiva aun si se utiliza un tope de hule o plástico, así la aguja debe insertarse entre el diente y el tope de goma.
El procedimiento no es difícil pero requiere de práctica y familiaridad. Una jeringa estándar es suficiente, junto con una aguja corta. La aguja es insertada dentro del surco gingival mesial en una inclinación de 30° respecto al aje mayor del diente. La aguja debe estar soportada por los dedos y debe ser posicionada con máxima penetración. Se aplica a la jeringa alta presión, de manera lenta, durante 10 o 20 segundos. Es importante que exista la contrapresión o resistencia, ya que si no la hay, esto significa que el anestésico esta fluyendo fuera del surco; si esto sucede, la aguja debe reposicionarse e iniciar la técnica de nueva cuenta. A continuación se repite la técnica en la parte distal. Debe de posicionarse una pequeña cantidad del anestésico en cada parte: 0.2 ml.
La inyección intraligamentaria actúa forzando al anestésico a través de la lámina cribosa hacia los espacios dentro del hueso y hacia los vasos alrededor del diente. El efecto primario no se da a través del ligamento periodontal, ya que el efecto no esta relacionada directamente con la presión en los nervios.
El tiempo en el que se produce el efecto es muy corto, no existe un periodo de espera para que inicie la anestesia; si este no se produce inmediatamente debe repetirse la técnica. La duración de esta anestesia pulpar profunda es de aproximadamente de 10 a 20 minutos.
Estudios clínicos han revelado que el daño para el periodonto es relativamente bajo y siempre esta limitado al lugar de la punción; en muy raras ocasiones se ha llegado presentar leves infecciones. En el caso de la pulpa dental se ha demostrado que no existen efectos adversos después de la inyección intraligamentaria.
INYECCIÓN INTRAPULPAR (pp. 111-112)
La inyección intrapulpar esta indicada cuando se ha realizado la inyección intraosea y la intraligamentaria, e incluso se repitieron, y aun así no se ha producido anestesia profunda. Pero esta debe dejarse hasta el último momento ya que es una inyección extremadamente dolorosa. Aunque es una técnica muy popular y usada, siempre debe considerarse en el tercer lugar en cuanto a las dos inyecciones mencionadas anteriormente. La mayor desventaja es que la aguja entra directamente en un tejido vital y sensible, por lo que es muy dolorosa. También, el efecto de la anestesia es impredecible si no se hace bajo presión. Otra más es que el efecto de la anestesia es muy corto: 15 a 20 minutos. Por lo tanto la pulpa debe ser retirada rápidamente y a la correcta longitud para prevenir dolor durante la instrumentación. Y otra desventaja, la cual es muy obvia es que se requiere la exposición directa de la pulpa.
La mayor ventaja es la predecible y profunda anestesia que se logra si la inyección se ha hecho bajo presión. El efecto se produce inmediatamente y no requiere de jeringas o agujas especiales.
Se ha comprobado que el efecto se produce principalmente por la fuerte presión que se ejerce. No es adecuado depositar la solución lentamente ya que esa no difundirá a través de la pulpa. Por lo tanto el efecto no es totalmente responsabilidad de la solución anestésica, sino también por la presión.
El primer paso es asegurarle al paciente que un poco más de anestesia le dará mayor comodidad, pero que siempre se sentirá una ligera molestia. Una técnica consiste en crear presión contraria tapando el acceso con una pequeña torunda de algodón para prevenir el reflujo. Se pueden utilizar otros materiales como guta-percha, cera. Si se puede, debe introducirse en el acceso una guía semi redonda, así la aguja entrará cómodamente en el orificio.
Otra manera de hacerlo es inyectar en cada uno de los conductos una vez que se ha removido el techo de la cámara. Una jeringa ordinaria, junto con una aguja corta doblada es lo que usualmente se utiliza. Con los dedos soportando el eje de la aguja, esta se posiciona en el acceso y después se mueve suavemente hacia el canal depositando lentamente la solución. Por ultimo se hace la mayor presión posible durante 5 a 10 segundos, por ultimo se cambia la aguja mas larga y se repite la inyección.
TÉCNICAS ALTERNATIVAS PRIMARIAS (p. 112)
Anestesia dental electrónica y la estimulación transcutanea de los nervios, son técnicas bastante nuevas que han sido promovidas como técnicas para lograr la anestesia sin necesitar de inyecciones. Ambas incluyen aparatos electrónicos; los cuales utilizan estimulación, de alta o baja frecuencia, aplicada en algunos de los tejidos que rodean el diente.
Aunque algunos estudios han revelado que estas técnicas ofrecen buenos resultados, otros más han revelado que existe un pequeño efecto en la supresión del dolor cuando son empleadas como las técnicas únicas de anestesia.
Son necesarias otras investigaciones para poder clarificar el mecanismo de acción de estas técnicas, así como su efectividad clínica durante los tratamientos de endodoncia, para poder ser recomendadas para su manejo como técnicas de planta en los procedimientos.
Walton, Richard E. ENDODONCIA: PRINCIPIOS Y PRÁCTICA CLÍNICA. México. Interamericana McGraw-Hill. 1999
Investigado por Pablo Josué Mateo Valencia, Alumno del grupo 1501 (2008), FES Iztacala, UNAM
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