UNAM

Notas para el estudio de Endodoncia

PROFESOR DR. RICARDO RIVAS MUÑOZ
SEMESTRE LECTIVO 2011 - 1 / 2

SIETE PASOS CONSECUTIVOS DE LA CIRUGÍA ENDODÓNTICA:

1. Incisión
2. Elevación del colgajo
3. Retracción
4. Osteotomía
5. Curetaje
6. Apicectomía
7. Cierre de la incisión

INSTRUMENTOS (Arens, pág. 114)

Se utiliza bisturí estéril de hoja 11 o 15 en la mayoría de los casos, la primera cuando se intenta puncionar un área para el drenaje puesto que su terminación aguda requiere una fuerza mínima para penetrar. La hoja 15 es la de elección para realizar colgajos endodónticos.

TIPOS DE INCISIONES  (Arens, pág. 115)

    El tipo de incisión depende solamente de las necesidades específicas del caso. Las incisiones pueden ser de grosor total o parcial dependiendo de la profundidad del corte.

    La incisión de grosor parcial deja el periostio adherido al hueso y está indicada en colgajos gingivales libres, colgajos para reposicionar tejidos y donde se sospechan dehicencias.

    La cirugía endodóntica requiere acceso total al hueso por lo que la separación total del tejido blando es indispensable. La incisión de grosor total se hace a través de la mucosa, tejido conectivo y el periostio.

DISEÑO DE INCISIONES Y COLGAJOS  (Arens, pág. 110)

Consideraciones importantes para la elección de la incisión y colgajo:

1. número de dientes involucrados
2. tamaño y forma de las raíces
3. presencia o ausencia de patosis (lesión patológica)
4. dimensiones de la patosis
5. dimensión de la encía adherida
6. existencia y profundidad de bolsas periodontales
7. localización de inserciones musculares y frenillos
8. altura o profundidad del vestíbulo
9. localización de estructuras anatómicas cercanas, como serían paquetes neurovasculares o senos
10. cantidad de tejido óseo cubriendo el área
11. acceso requerido para alcanzar los objetivos
12. presencia de coronas veneer en los dientes a tratar o dientes vecinos

DISEÑOS DE INCISIONES Y COLGAJOS (Arens, pág. 110)

1. Semilunar o de Partsch

2. Trapezoidal festoneada o de Luebke-Ochsebein

3. Triangular o de Reinmoller

4. Trapezoidal o de Harnish

5. Gingival o de Nowak-Peter o de Newman

1. INCISIÓN SEMILUNAR (PARTSCH)

Descripción: es una incisión curva, horizontal y con su porción convexa hacia el borde gingival.

Ventajas:

1. Es simple de incidir y reflejar el colgajo
2. Una vez reflejado el colgajo, el operador está en proximidad del ápice del diente a tratar
3. Minimiza el área que requiere anestesia.
4. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se modifica
5. Las dehicencias no patológicas son evitadas
6. El paciente puede mantener una buena higiene oral.

Desventajas:

1. La reducida extensión del colgajo hacen que la visión y acceso sean mínimos; si la lesión o el ápice son difíciles para encontrar, esto lo dificulta aún más.
2. Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo
3. Puesto que una porción de la incisión se hace en la encía alveolar, pueden lesionarse vasos sanguíneos importantes con la consiguiente hemorragia.
4. Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la incisión.
5. Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual hace que se rasguen frecuentemente las esquinas
6. Si la incisión se hace muy cercana al margen gingival se pueden producir fenestraciones.
7. Puesto que la incisión atraviesa eminencias óseas donde el tejido es delgado, generalmente se dejan cicatrices
8. Puesto que no existen puntos de referencia para la reposición del colgajo, el colgajo puede ser estirado de un lado y quedar colgante del otro al suturarlo
9. Cuando la incisión y la sutura involucran la mucosa alveolar que se mueve con el labio normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrización son dos situaciones frecuentes.

11. TRAPEZOIDAL FESTONEADA (LUEBKE-OCHSENBEIN)

Descripción: Es un colgajo semilunar o trapezoidal modificados, con una incisión horizontal festoneada y dos incisiones verticales liberatrices.

Ventajas:

1. Es simple de incidir y reflejar el colgajo.
2. Una vez reflejado, el cirujano tiene un buen acceso al ápice del diente a tratar.
3. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se modifica.
4. Las dehicencias no patológicas son evitadas
5. El sitio quirúrgico se visualiza fácilmente y el acceso es excelente
6. Se requiere mínimo esfuerzo para retraer el colgajo
7. Puesto que tiene puntos de referencia buenos, el colgajo es fácilmente reposicionado.
8. El paciente puede mantener una buena higiene oral

Desventajas:

1. Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo
2. Las esquinas agudas donde las incisiones verticales tocan la horizontal, pueden necrosarse y desprenderse
3. Las inserciones musculares y los frenillos presentan obstáculos anatómicos que requieren modificaciones del componente horizontal
4. Si la incisión se hace muy cerca del margen libre de la encía, se pueden producir fenestraciones
5. Siempre que existen dos incisiones verticales, el aporte sanguíneo del colgajo está disminuido
6. La sutura es difícil porque la aguja debe pasar del colgajo hacia una encía fuertemente adherida y delgada
7. Las cicatrices son probables.

3. COLGAJO TRIANGULAR (REINMOLLER)

Descripción: es una incisión horizontal en la cresta gingival y una incisión vertical liberatriz.

Ventajas:

1. La posibilidad de cruzar la lesión con la incisión se elimina
2. La técnica facilita simultáneamente el curetaje periodontal y la alveoloplastía cuando es necesaria
3. Provee buen acceso para las reparaciones radiculares laterales.
4. Es un buen diseño para el tratamiento de raíces cortas
5. El colgajo es fácilmente reposicionado porque la encía tiene puntos de referencia básicos y el error en la posición es casi imposible
6. El aporte sanguíneo del colgajo está a su máximo.

Desventajas:

1. La retracción es difícil de iniciar
2. Las fibras gingivales son rasgadas, lo que resulta en fenestraciones o formación de bolsas periodontales, si es que una dehiscencia no patológica es descubierta.
3. Las incisiones vertical y horizontal deben ser amplias para llegar a los ápices de raíces largas
4. A medida que la tensión del colgajo aumenta, se requiere más fuerza en la retracción lo que puede resultar fatigante y dañino
5. La extensión de la incisión vertical para disminuir la tensión puede involucrar el surco vestibular causando adolorimiento y retardo en la cicatrización
6. Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal alrededor de las coronas protéticas
7. La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los dientes
8. La higiene oral es difícil de mantener.

4. TRAPEZOIDAL (HARNISH)

Descripción: El colgajo trapezoidal es una incisión horizontal gingival conectada con dos incisiones verticales.

Ventajas:

1. El acceso al sitio quirúrgico es excelente.
2. La tensión en el colgajo suelto se elimina
3. Es conveniente para el curetaje de más de un diente y lesiones muy amplias
4. Puesto que las incisiones tienen buenos puntos de referencia, la reposición del colgajo se simplifica
5. La visualización de toda la cara radicular se incrementa
6. La técnica facilita el curetaje periodontal y la alveoloplastía simultáneos cuando son necesarios.
7. El acceso para reparaciones laterales de la raíz se incrementa
8. Tiene un excelente diseño para el tratamiento de raíces largas o cortas.

Desventajas:

1. La elevación del colgajo es difícil de iniciar.
2. El aporte sanguíneo del colgajo se disminuye, lo que ocasiona necrosis y desprendimiento.
3. Las fibras gingivales son rasgadas lo que resulta en fenestraciones o formación de bolsas periodontales si es que una dehicencia no patológica es descubierta.
4. Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal alrededor de las coronas protéticas.
5. La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los dientes.
6. La higiene oral es difícil de mantener.

5. GINGIVAL (NOWAK-PETER, NEWMAN)

Descripción: es una incisión horizontal extendida a lo largo de al cresta gingival en el surco gingival liberando el tejido crevicular y la papila interdental.

Ventajas:

1. Se puede realizar una gingivectomía en la misma sesión
2. Los niveles gingivales pueden ser acomodados en cualquier dirección
3. Puesto que la incisión deja buenos puntos de referencia y el colgajo no se mueve lateralmente, la reposición se facilita.

Desventajas:

1. El colgajo es difícil de reflejar
2. La tensión sobre el colgajo es excesiva
3. Puesto que no hay incisiones liberatrices, el rasgamiento es probable en cualquiera de las terminaciones de la incisión
4. Todas las adherencias gingivales son cortadas
5. La hemorragia frecuentemente es un problema
6. Mientras más larga es la raíz, más larga debe ser la extensión de la incisión, por lo que conseguir una anestesia adecuada se dificulta
7. Seccionar los vasos palatinos puede producir desensibilidad prolongada
8. El acceso y la visualización de los ápices radiculares es mínimo
9. La higiene oral es difícil de mantener

ELEVACIÓN Y RETRACCIÓN DEL COLGAJO  (Arens, pág. 120)

Se utiliza un periostio de periostio número 9 de Molt para reflejar el tejido. El elevador de periostio debe mantenerse afilado para que, con la presión, el tejido no se desgarre.

El borde del elevador debe mantener un contacto con el hueso para asegurar el levantamiento del periostio sin perforaciones o mutilaciones. Un periostio elevado del hueso como parte de la mucosa, comenzará su reinserción inmediatamente se coloque el colgajo, reduciéndolo por tanto el dolor y molestias postoperatorias.

Una vez que el colgajo ha sido elevado, debe ser mantenido fuera del campo quirúrgico. Este procedimiento de retracción requiere una fuerza suave pero firme y puede ser realizada con varios instrumentos que pueden incluir a los propios periostotomos con bordes no afilados. El retractor de tejido debe descansar sobre hueso y no aplastar tejido blando impidiendo o disminuyendo la circulación.

OSTEOTOMÍA  (Arens, pág. 124)

El objetivo primordial de la cirugía apical es localizar el ápice radicular del diente a tratar. En ocasiones la patología presente ha resorvido totalmente el hueso  que cubre vestibularmente los ápices radiculares. Esta exposición provee el acceso inmediato a los ápices. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la lámina ósea está intacta por lo que debe ser removida. En estos casos el cirujano debe ser especialmente cuidadoso en la localización de los ápices.

Para conseguir un máximo de eficiencia se prefieren las fresas de carburo con irrigación abundante y con baja velocidad. Sólo en casos seleccionados se utilizará alta velocidad pero siempre con abundante irrigación.

La perforación debe ser tan grande que facilite el acceso directo en todas dimensiones del defecto óseo y facilite su total enucleación. Por otra parte, debe ser tan pequeño como para no dañar estructuras vecinas y facilitar la reposición del colgajo favoreciendo la cicatrización.

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BIBLIOGRAFÍA DE LA TERCERA SECCIÓN DE LA UNIDAD 16. CIRUGÍA ENDODÓNTICA: Siete pasos consecutivos de la cirugía en endodoncia

LIBROS CONSULTADOS

1. Arens, Doland E. ENDODONTIC SURGERY. Harper & Row Publishers. Philadelphia. 1981.
2. Canalda Sahli Carlos, Aguade Brav Esteban. Endodoncia Técnicas clínicas y bases científicas..1° edición. Editorial Masson. Barcelona. 2001. pp.300-319.
3. Espinoza Mondragón D. Jaime. Endodoncia. 1° edición. Editorial Interamericana Mac Graw-Hill. México D.F. 1995. pp.197-212.
4. Frank, Alfred. L. ENDODONCIA CLÍNICA Y QUIRÚRGICA. Fundamentos de la práctica odontológica. Labor. Barcelona. 1983. pp. 91-130
5. Ingle Ide John, Bakland Leifk. Endodoncia. 4° edición. Editorial Interamericana Mac Graw-Hill. México D.F. 1996. pp.724-796.
6. Walton E. Richard, Torabinejad Mahmoud. Endodoncia principios y práctica clínica. 1° edición. Editorial Interamericana Mac Graw-Hill. México D.F. 1991. pp. 427-443.

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ARTÍCULOS CONSULTADOS

1. JOE Editorial Board. Endodontic Surgery: An Online Study Guide. Endodontic Study Guide. Journal of Endodontics.May 2008;34(5), Suppl 1:e53-e63 Disponible en http://www.sciencedirect.com Abstract & References
2. Caviedes Bucheli, J. et al. CIRUGÍA ENDODÓNTICA. CONSIDERACIONES Y GENERALIDADES. Facultad de Odontología Pontificia Universidad Javeriana. Disponible en www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision21.html  (Resumen)
3. Velvart P. Papilla base incision: a new approach to recessionfree healing of the interdental papilla after endodontic surgery. International Endodontic Journal, 2002;35:453–460 Abstract

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