INTRODUCCIÓN
Tanto en la odontología conservadora como en endodontología, la cavidad de acceso es la primera y posiblemente más importante fase del tratamiento. En ocasiones, la entrada a un conducto radicular apenas se puede localizar, ya sea porque el emplazamiento del orificio difiere marcadamente de la norma, o porque la entrada se halle bloqueada. Sin un acceso adecuado, los instrumentos y los materiales se convierten en difíciles de manipular correctamente dentro del sistema de conductos radiculares, altamente complejo y variable.
El conocimiento de la anatomía interna de los dientes, sumado al examen radiográfico minucioso del caso, se considera de gran valía, pues permite observar el volumen de la cámara pulpar, la presencia de calcificaciones, la relación de la proximidad del techo con el piso de la cámara pulpar, nodulos pulpares, etc.; con esto el profesional estará apto para realizar el tratamiento endodóntico. Al iniciar el acceso coronal (cirugía de acceso), el profesional deberá tener la imagen espacial del interior de la cámara pulpar en la que intervendrá. Cuando la anatomía interna normal esté severamente alterada, la técnica del acceso coronal también deberá ser modificado . (Leonardo 366)
TREPANACIÓN Y ACCESOS (Kuttler, 134)
De acuerdo con Kuttler, la trepanación coronaria es el acto operatorio de hacer los cortes necesarios del esmalte y de la dentina o de algún material de obturación, para obtener un correcto acceso a la cavidad endodóntica. Llamado por algunos “abordaje”, término incorrecto.
La correcta trepanación no es sinónimo de una simple comunicación, por lo que no es tan intrascendente como se había creído, puesto que es la llave del éxito.
Kuttler considera cinco accesos: cuatro endodóncicos y uno metaendodóncico:
- El primer acceso es la trepanación de la corona para la amputación de la pulpa cameral.
- Entrada al conducto
- Entrada al tercio medio
- Entrada al tercio apical
- Acceso metaendodóncico: foramen fisiológico del conducto radicular
OBJETIVOS DEL ACCESO SEGÚN COHEN (Cohen 9th. 170)
- Conseguir acceso en línea recta hasta el foramen apical o hasta la curvatura inicial del conducto. De esta manera se consigue una irrigación, conformación y limpieza completas y obturación de calidad.
- Localizar todos los orificios de entrada a los conductos radiculares
- Conservar la estructura dental sana
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PRINCIPIOS DE LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES ENDODÓNTICAS EN LA CORONA, SEGÚN INGLE (Ingle 5, )
I. Diseño de la cavidad (ver imagen  ) Dé click sobre las imágenes para verlas más grandes
El diseño de la cavidad endodóntica debe tener la forma y posición correctas que permitan el acceso completo de la instrumentación desde el margen de la cavidad hasta el agujero apical y basarse en la anatomía interna del diente.
La forma del diseño externo se establece durante la preparación proyectando mecánicamente la anatomía interna de la pulpa sobre la superficie externa.
II. Forma de conveniencia (ver imagen ) Dé click sobre las imágenes para verlas más grandes
La forma de conveniencia hace más conveniente y precisa la preparación, así como la obturación del conducto, logrando cuatro importantes beneficios:
- Acceso sin obstrucción al orificio del conducto.
- Acceso directo al agujero apical.
- Expansión de la cavidad para ajustarse a las técnicas de obturación y
- Dominio completo del instrumento empleado para el agrandamiento.
III. Eliminación de la dentina cariosa remanente (y de restauraciones defectuosas)
- Para eliminar en forma mecánica tantas bacterias como sea posible del interior del diente
- Para eliminar la estructura dentaria que haya cambiado de coloración y que puede propiciar finalmente el manchado de la corona
- Para eliminar la posibilidad de filtración de saliva hacia la cavidad preparad
IV. Limpieza de la cavidad (toilette)
Toda la caries, los detritos y el material necrosado deberán ser eliminados de la cámara antes de comenzar la preparación radicular. Si los residuos metálicos o calcificados son dejados en la cámara y llevados hacia el conducto, pueden actuar como obstrucciones durante el ensanchamiento del conducto. Los residuos blandos llevados de la cámara pulpar pueden incrementar la población bacteriana dentro del conducto. Los residuos de la corona pueden mancharla.
Se utilizan fresas redondas, excavador o cucharilla endodóntica de hoja larga, irrigación con hipoclorito de sodio o peróxido de hidrógeno. El aire a presión nunca deberá ser proyectado hacia los conductos por el riesgo a producir enfisema de los tejidos bucales por efecto del aire que sale por el ápice.
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PREPARACIÓN DE CAVIDADES ENDODÓNTICAS DE LA CAVIDAD RADICULAR
(ver imagen ) Dé click sobre las imágenes para verlas más grandes
Habiendo terminado la cavidad de acceso en la corona, puede comenzarse la preparación de la cavidad radicular, y aunque será revisada con más detenimiento en otra Unidad Temática, y con el fin de terminar de explicar la aplicación de los principios de Black, se dará una introducción a su preparación:
La preparación del conducto radicular tiene dos objetivos: 1)la debridación completa del sistema de conductos radiculares y 2) la conformación específica de la preparación del conducto radicular para recibir algún tipo específico de obturación.. El objetivo final es, desde luego, la obturación total del espacio diseñado.
Volviendo a los principios de Black, la cavidad se prepara teniendo presentes los siguientes principios (para ver el diagrama de la preparación completa de la cavidad endodóntica, desde la forma de diseño en el borde del esmalte hasta la forma de resistencia a nivel del agujero apical:
Principio IV. Limpieza de la cavidad
La limpieza de la cavidad es una continuación del mismo procedimiento realizado en la corona, esto es, la limpieza meticulosa de las paredes de la preparación hasta que hayan quedado tan lisas como vidrio. La irrigación ayuda en gran medida a la limpieza de la cavidad, eliminando los residuos necróticos y dentinarios que resultan del limado.
Principio V. Forma de retención.
El tercio apical de la preparación deberá proporcionar de 2 a 5 mm. de paredes casi paralelas para asegurar la colocación firme de la punta de obturación primaria. Esta ligera convergencia proporciona retención de la punta, cuyo ajuste usualmente puede medirse por la resistencia que se siente al retirarla.
Principio VI. Forma de resistencia.
La resistencia a la sobreobturación es el objetivo primario de la forma de resistencia. Sin embargo, después de esto, la conservación de la integridad de la constricción natural del agujero apical constituye la clave para la terapéutica exitosa
NORMAS PARA LA PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD DE ACCESO SEGÚN COHEN (Cohen 9th. 170)
1. Visualización de la anatomía interna probable
Es necesario proceder a la evaluación de las radiografias periapicales anguladas y al examen de la anatomía de la corona y el cuello del diente. Las radiografías diagnósticas ayudan a estimar la posición de la cámara pulpar, el grado de calcificación de la cámara, el número de de raíces y conductos y la longitud aproximadad de los conductos.
2. Evaluación de la anatomía de la unión cemento-esmalte y de la anatomía oclusal
De forma tradicional, las cavidades de acceso se han preparado en relación con la anatomía oclusal. Sin embargo, es peligroso basarse totalmente en la anatomía oclusal puesto que esa morfología puede cambiar conforme la corona es destruída por la caries y reconstruída con diversos materiales de restauración. En un estudio sobre 500 cámaras pulpares, Krasner y Rankow(K) encontraron que la unión cemento-esmalte (UCE) era el hito anatómico más importante para determinar la localización de las cámaras pulpares y los orificios de los conductos radiculares. El estudio demostró la existencia de una anatomía específica y consistente del suelo de la cámara pulpar. Los autores propusieron cinco normas o leyes de la anatomía de la cámara pulpar para ayudar a determinar el número y la localización de los orificios de entrada en el suelo de la cámara pulpar:
Primera ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos son equidistantes a una línea dibujada en dirección mesiodistal a través del suelo de la cámara pulpar.
Segunda ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos radiculares están situados en una línea perpendicular a la línea dibujada en dirección mesiodistal a través del centro del suelo de la cámara pulpar.
Ley del cambio de color: el suelo de la cámara pulpar siempre tiene un color más oscuro que las paredes.
Primera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre en la unión de las paredes y el suelo.
Segunda ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radicular están localizados siempre en los ángulos de la unión suelo-pared.
Tercera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre al final de las líneas de fusión del desarrollo de las raíces.
Más del 95% de los dientes examinados cumplían con estas leyes. Un poco menos del 5% de los segundos y terceros molares inferiores no las cumplían debido a la ocurrencia de una anatomía en forma de C.
3. Preparación de la cavidad de acceso a través de las superficies lingual y oclusal
En los dientes anteriores, las cavidades de acceso se suelen preparar a través de la superficie dental lingual (centro de la cara lingual o palatina), mientras que en los dientes posteriores se preparan a través de la superficie oclusal (base de la cúspide mesiovestibular)
4. Eliminación de todas las caries y restauraciones defectuosas antes de entrar a la cámara pulpar
El clínico debe eliminar todas las restauraciones defetuosas antes de entrar en el sistema de conductos radiculares. Con una preparación correcta, los conducots se localizan con mucho más facilidad y se facilitan los procedimientos de conformación, limpieza y obturación. Trabajar a través de restauraciones permite que los restos de la restauración se introduzcan con más facilidad en el sistema de conductos.
5. Eliminación de la estructura dental sin soporte
La preparación de la cavidad de acceso conduce a la eliminación de parte de la porción central del diente. El clínico debe eliminar toda la estructura dental sin soporte para evaluar la posibilidad de restauración y prevenir la fractura del diente.
6. Creación de paredes de la cavidad de acceso que no limiten el paso recto o en línea directa de instrumentos hasta el foramen apical o la primera curvatura del conduto
Las paredes del conducto y no las paredes de la preparación del acceso, deben guiar el paso de los instrumentos hacia el interior del conducto. La falta de cumplimiento de esta norma conduce a errores del tratamiento, como perforación radicular, mala dirección de un instrumento desde el conducto principal (formación de un escalón), separación del instrumento o creación de una forma incorrecta del conducto (deformación apical)
7. Retraso de la colocación del dique de hule hasta localizar y confirmar los conductos difíciles
En los dientes muy apiñados o rotados, fracturados hasta la línea gingival, con restauraciones extensas o calcificados, o que forman parte de una prótesis fija, el mejor método consiste en preparar la parte inicial de la cavidad de acceso antes de colocar el dique de hule. Una vez decidida la dirección es indispensable la colocación rutinaria e inevitable del dique de hule.
8. Exploración, ensanchamiento y exploración de todos los orificios de los conductos radiculares
Se usa un explorador endodóntico (DG-16) afilado para localizar los orificios de los conductos y su porción coronal, para facilitar la colocación de los instrumentos.
9. Inspección de la cámara pulpar con magnificación e iluminación adecuada
La visualización mejorada permite al clínico apreciar los cambios de color de la dentina interna y los hitos sutiles, que quizá no sean apreciables a simple vista. Las lupas quirúrgicas, las fibras ópticas, los endoscopios endodónticos y el microscopio son algunos de los instrumentos disponibles comercialmente que pueden ayudar a obtener esos objetivos.
10. Conicidad de las paredes de la cavidad y evaluación de un espacio adecuado para el sellado coronal
Una cavidad de acceso apropiada tiene paredes cónicas y es más amplia en la superficie oclusal. En tal preparación las fuerzas oclusales no presionan la restauración temporal hacia la cavidad ni rompen el sellado. Se necesitan por lo menos 3.5 mm de material de obturación temporal (por ej. Cavit) para obtener un sellado coronal adecuado durante un tiempo breve.
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INSTRUMENTOS BÁSICOS PARA LA PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD CORONARIA.
Idealmente, la preparación de una cavidad de acceso requiere el siguiente equipo (Cohen 9th, 172):
- Magnificación e iluminación
- Contrángulos/turbinas
- Fresas
- Explorador endodóntico
- Cucharilla operatoria endodóntica
- Explorador n° 5
- Unidad y puntas de ultrasonidos
Magnificación e iluminación. La cavidad de acceso no se puede preparar de forma adecuada sin magnificación y una fuente de luz apropiada. Como mínimo el clínico necesita lupas quirúrgicas con una fuente de luz auxiliar (fibra óptica). El microscopio odontológico es el medio ideal de magnificación e iluminación
Contrángulos de baja velocidad y turbinas de alta velocidad. Un clínico experto con buena percepción tactil es probable que realice la mayoría de las fases de preparación del acceso con turbina. Después de atravesar la dentina, el clínico menos experto se puede beneficiar de la mayor percepción tactil proporcionada por el contrángulo.
Fresas. Para la penetración inicial de la superficie del esmalte o de una restauración, el instrumento cortante ideal es la fresa de fisura de carburo con extremo redondeado o troncocónica, operadas a alta velocidad. Los instrumentos cortantes nunca deberán ser forzados sino que debe permitírseles perforar a su propio paso, puesto que de lo contrario actuará como cuña provocando la fractura o rotura del esmalte y debilitará el diente.
Tan pronto como se ha logrado la penetración del esmalte o restauración, se emplea la pieza de baja velocidad con contrángulo y una fresa redonda, de preferencia de carburo, de los números 2, 4 o 6 y dos longitudes, normal y quirúrgica.
Explorador endodóntico y otros instrumentos manuales útiles. Se utiliza un explorador endodóntico DG-16 para localizar los orificios de entrada de los conductos indicando número, magnitud y sentido de la extensión del diseño. Ardines ha diseñado los exploradores PCE1 y PCE2 para detectar las zonas mesiales y distales del techo pulpar en molares y el techo incisal en anteriores. (Ardines, 126)
La cucharilla endodóntica se puede usar paa eliminar pulpa de la corona y dentina cariada. El explorador número 5 por su lado angulado tiene utilidad para detectar restos del techo de la cámara pulpar, particularmente en el área de un cuerno pulpar.
Unidades y puntas ultrasónicas. La unidad ultrasónica y las puntas específicamente diseñadas para procedimientos endodónticos pueden constituir una ayuda valiosa en la preparación de las cavidades de acceso.
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