Instrumentos para la ampliación y conformación del conducto radicular de tipo manual
 

Las limas tipo K y los ensanchadores fueron desarrollados a principios de siglo por Kerr Mfg. Co. Están fabricados con alambre de acero al carbono o acero inoxidable pasado por una matriz de tres o cuatro lados, ahusada y piramidal. La parte matrizada es entonces retorcida para formar series de espirales en lo que será el extremo operativo del instrumento.

Un alambre retorcido para producir de un cuarto a media espira por milímetro de longitud produce un instrumento con 1.97 a 0.88 estrías cortantes por milímetro del extremo de trabajo, esto se denomina lima. Un alambre retorcido de modo tal que produzca menos de un cuarto a menos de un décimo de espira por milímetro de longitud, según el tamaño, produce un instrumento que tendrá de 0.80 a 0.28 estrías de corte por milímetro del extremo de trabajo, se lo denomina ensanchador.

Aunque la diferencia esencial entre las limas tipo K y los ensanchadores es la cantidad de espiras o estrías cortantes por unidad de longitud, la tendencia es que las limas sean formadas a partir de alambres matrizados de sección cuadrada y los ensanchadores retorciendo alambres de sección triangular.

Los ensanchadores son operados manual o mecánicamente (Grupo I y II de la FDI). Se emplean para agrandar los conductos radiculares mediante movimientos de corte circular. Ejercen su acción cuando se les inserta dentro del conducto, se les hace describir un cuarto de vuelta en sentido horario para trabar sus hojas cortantes en la dentina, y se les retira (penetración, giro y retracción).El corte se hace durante la retracción y el proceso se repite, penetrando cada vez más profundamente en el conducto. Al llegar a la longitud de trabajo se utiliza el instrumento del tamaño que sigue y así sucesivamente. Las limas pueden usarse como ensanchadores, pero éstos no funcionan bien como limas; sus hojas están demasiado separadas para raspar.

Las limas tipo K se accionan en forma manual, con espirales apretadas, dispuestas de tal manera que el corte ocurre tanto al tirar de ellas como al empujarlas. Se usan para agrandar los conductos radiculares por acción cortante o por acción abrasiva. Las limas tipo K de diámetro pequeño precurvadas también se utilizan para explorar los conductos, para colocar cemento sellador (girando el instrumento en sentido contrario a las agujas del reloj) y en algunas técnicas de obturación. La sensación táctil de un instrumento endodóntico "trabado" en las paredes del conducto puede obtenerse pellizcando un dedo índice entre el pulgar y el dedo medio de la mano opuesta y haciendo girar entonces el dedo extendido. Su sección transversal es típicamente cuadrado.

En el caso del movimiento de limado, el instrumento se coloca dentro del conducto a la longitud deseada, se ejerce presión contra la pared del conducto y, manteniendo esta presión, el instrumento se retira sin girar. El ángulo de las hojas efectúa una acción cortante al ser retirado el instrumento. No se requiere que la lima esté en contacto con todas las paredes a la vez.

Para utilizar una lima con acción de ensanchador, el movimiento es igual que en el caso de este último (penetración, giro y retracción. La lima tiende a trabarse en la dentina con mayor facilidad que el ensanchador, por lo que debe ser tratada con mayor cuidado. Al retirarse, la lima corta la dentina trabada.

Las limas y ensanchadores no se fracturan a menos que tengan un defecto de fabricación o si el instrumento se deforme o se fuerce más allá de su límite, esto es, que se rote sobre su eje una vez enganchados sus filos en la dentina. Una vez que el instrumento sufra una deformación no volverá a trabajar sino que seguirá deformándose hasta su fractura. Por lo tanto, un instrumento deformado debe ser descartado. El temple del instrumento no se afecta con la esterilización de bolitas de vidrio y contrario a un concepto muy común, pocos instrumentos se desafilan antes de deformarse.

Las limas tipo Hedström se fabrican por desgaste mecánico de las estrías de la lima en el vástago metálico del extremo cortante del instrumento para formar una serie de conos superpuestos de tamaño sucesivamente mayor desde la punta hacia el mango. El ángulo helicoidal de los instrumentos habituales tipo H se acerca a 90º o sea aproximadamente perpendicular al eje central del instrumento. Las limas tipo Hedström son instrumentos metálicos cónicos y con punta, accionados a mano o mecánicamente con bordes cortantes espiralados dispuestos de manera tal que el corte ocurre principalmente al tirar del instrumento. Se utilizan para agrandar los conductos radiculares, sea por corte o por abrasión.

Es imposible ensanchar o taladrar con este instrumento. El intento de hacerlo trabaría las hojas en la dentina y al continuar la acción de taladrar fracturaría el instrumento.

Las limas Hedström cortan en un solo sentido, el de retracción, debido a la inclinación positiva del diseño de sus estrías. Debido a su fragilidad intrínseca, las limas Hedström no deben utilizarse con acción de torsión. En tal virtud la especificación 28 de la ADA no pudo aplicarse y este organismo tuvo que aprobar una nueva especificación, la 58 junto con el American National Standards Committee.
 

Instrumentos híbridos.

Muchos de los nuevos diseños de limas son sólo modificaciones de las limas tipo K o tipo hedstrom. Estas limas no se diseñan de acuerdo con modelos nacionales o internacionales, sino que su designación de tamaño sigue a menudo las especificaciones para las limas K o las limas H. Al cambiar la geometría de la sección transversal de un instrumento tipo K desde una forma cuadrada a otra romboidal, es posible crear un instrumento, utilizando la técnica de fabricación de las clásicas limas K, que sea más flexible porque una sección transversal sea más pequeña que la sección transversal que determina el tamaño. Ello permite también más espacio para las limaduras de la dentina entre las paredes del canal y el instrumento. A estos tipos de limas se les conoce genéricamente como limas flex. Las características que a continuación se señalan están dadas por los fabricantes de cada instrumento.

Las limas K-flex  (Kerr Mgn. Co.) tienen un corte transversal romboidal o en forma de diamante. Las espirales o estrías son producidas por el mismo procedimiento de torcido empleado para producir el borde cortante de las limas tipo K normales. Este nuevo diseño presenta cambios significativos en cuanto a flexibilidad y eficiencia del corte. Los bordes cortantes de las hojas altas están formados por los ángulos agudos del rombo y presentan mayor filo y eficacia cortante. Las hojas bajas alternadas formadas por los ángulos obtusos de los rombos actúan como un barrenador, proporcionando mayor área para la eliminación de mayor cantidad de residuos.

Las limas Triple-flex (Kerr)    Las nuevas limas de acero inoxidable para endodoncia de Kerr son instrumentos de forma triangular diseñados para la obtención de flexibilidad con seguridad. El entorchado proporciona el corte agresivo y remoción de dentina que se requiere, sin sacrificar la estabilidad del instrumento. A diferencia de las limas torneadas, la Triple-Flex es altamente resistente a la rotura, aún en situaciones de gran tensión

La lima Flex-R (Union Broach) se trata de un instrumento tipo K acordonado. Las estrías son más agudas y el ángulo de rascado es más negativo que en una lima tipo K tradicional y enroscada. La punta está bien redondeada. Roane, su diseñador, por el que lleva R, eliminó además el ángulo de transición lo cual hace que siga más fácilmente el conducto sin producir escalones, vías falsas ni trasposición del conducto.

La lima FlexoFile (Maillefer) Instrumento tipo K acordonado. La superficie es lisa y la punta bien formada. Con flexibilidad sobresaliente, eficiencia en el corte y mangos únicos antiderrapantes, hacen de esta lima flexible adecuada para conductos curvos y angostos.
Sin punta activa, este diseño ofrece un extremo menos agresivo y se presenta en tamaños ISO del 6 al 140.  (21mm & 25mm) Las FlexoFiles^® también son fabricadas en medios números para facilitar la transición entre instrumentos así como el nuevo largo de 31 mm.

La lima Ultra Flex (Teseed) es de níquel titanio tipo K acordonada. Las estrías son menos agudas que las complementarias de acero y suelen estar enrolladas sobre la punta.

La lima Sureflex (Caulk/Dentsply) es una de los últimos instrumentos presentados por Maillefer. Son limas manuales de NiTi que combinan la asombrosa flexibilidad del niquel-titanio con la habilidad de corte del acero inoxidable. La flexibilidad no es la única razón para probar estas limas. Esta lima ofrece un poder de corte superior a otras limas NiTi. Tienen una geometría en su masa con un coeficiente constante de flexibilidad a través de todos los tamaños. En otras palabras estas limas están diseñadas para ser poco flexibles en números pequeños, permitiendo al dentista llegar al ápice, mientras que son flexibles en tamaños grandes para moverse a través de conductos severamente curvos.

Las limas Unifile, fabricadas por McSpadden, de un alambre redondo cortando dos superficies para producir las espiras en una doble hélice. Se asemejan a la lima Hedström en apariencia pero son menos susceptibles a la fractura, pero son menos eficientes. Poseen la acción cortante tanto de una lima como de un ensanchador.
 

 
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Instrumentos endodónticos de Niquel-Titanio

Recientemente fueron introducidos instrumentos tanto manuales como accionados con motor fabricados con una aleación de níquel y titanio (NiTi) que se ha comprobado tienen de dos a tres veces mayor flexibilidad que los instrumentos de acero inoxidable así como una resistencia mayor a la fractura tanto en la torsión derecha como izquierda. Asimismo hay evidencia de que la eficiencia en el corte así como la instrumentación de conductos curvos, debido a la mayor flexibilidad del instrumento, fueron mayores en la aleación NiTi que todos los demás instrumentos probados

Aleaciones como la del níquel titanio que muestran superelasticidad, experimentan una transformación martensítica(1 ) inducida por el esfuerzo a partir de una estructura progenitora, que es la austenita. Al liberar la tensión la estructura se revierte de nuevo a austenita, recuperando la forma original en el proceso. Las deformaciones que entrañan hasta 10% pueden revertirse completamente en estos materiales, en comparación con las de un máximo de 1% en las aleaciones comunes.

Las limas de niquel titanio son biocompatibles y al parecer tienen excelentes propiedades anticorrosivas.
La lima Hyflex X-file (Hygienic Corp) Lima de niquel titanio tipo Hedstrom de doble hélice.
Lima Mity Turbo (JS Dental) Lima de niquel titanio tipo hedstrom con doble hélice mas estrecha que la Hyflex X-file. Esta lima es mucho menos eficaz para trabajar.

Precauciones con los instrumentos de níquel titanio y prevención.

1. Nunca hay que forzar una lima. Estos instrumentos requieren una técnica pasiva. Si se encuentra resistencia, hay que detenerse de inmediato y antes de continuar, aumentar la conicidad coronal y tratar de profundizar más en la cavidad, utilizando una lima de mano ahusada de acero inoxidable más pequeña.
2. Los conductos que se unen bruscamente en ángulos agudos suelen encontrarse en raíces como la mesiobucal de los molares maxilares, todos los premolares y los incisivos mandibulares, al igual que en las raíces mesiales de los molares mandibulares.
3. Los conductos curvos que tienen un alto grado y un pequeño radio de curvatura son peligrosos. Más de 60º y que se encuentran 3-4 mm de longitud de trabajo.
4. No deberán utilizarse en exceso las limas. Nadie sabe el número máximo o ideal de veces que se puede utilizar una lima. Sólo una vez, es el número más seguro.
5. La fatiga del instrumento es más frecuente durante las etapas iniciales de la curva de aprendizaje.
6. Los rebordes que se forman en un conducto dan espacio para que se desvíe una lima. No se deberá utilizar el instrumento de níquel titanio para sortear rebordes, sólo se utilizará una pequeña lima de acero inoxidable curva.
7. Los dientes con curvas tipo "S" deberán abordarse con precaución. Sin embargo, el ensanchamiento adecuado del tercio a la mitad coronal del conducto reducirá los problemas en estos casos.
8. Si el instrumento está avanzando fácilmente en un conducto y luego se siente que se detuvo en su base, ¡no se debe aplicar presión adicional! Esto hará que la punta del instrumento se doble.
9. Habrá de evitar crear un conducto del mísmo tamaño y convergencia que el instrumento que se está utilizando.
10. Es preciso evitar los cambios súbitos en la dirección de un instrumento ocasionados por el operador (es decir, los movimientos de sacudida o estocada)
11. Al igual que con cualquier tipo de instrumento, una preparación con un acceso deficiente llevará a errores en el procedimiento.
12. El avanzar o empujar un instrumento hacia un conducto en pasos demasiados grandes hace que actúe como una fresa o pistón, y aumenta considerablemente la tensión ejercida sobre el metal.
13. ¡No hay que apresurarse! No hay que ser codicioso y tratar de hace que el níquel titanio haga más de lo que está diseñado para hacer.
14. Es decisivo que el personal y el dentista inspeccionen los instrumentos, sobre todo los usados. A diferencia del acero inoxidable, la aleación de níquel titanio tiene una excelente memoria. La lima debe ser recta; si hay alguna flexión, el instrumento está fatigado y deberá reemplazarse.
15. No hay que suponer que la longitud de las limas es siempre exacta; es preciso medir cada lima.

Bibliografía de la cuarta sección de la UNIDAD 4. INSTRUMENTAL ESPECIALIZADO EN ENDODONCIA: Instrumentos para ensanchado

1. Canalda Sahli, Carlos, Brau Aguadé, Esteban. ENDODONCIA. Técnicas clínicas y bases científicas. Ed. Masson. Barcelona 2001. Capítulos 13, 14, 15, 17 (ver Contenido del libro)

2. Cohen, Stephen, Burns, Richard C. PATHWAYS OF THE PULP. 8th. ed. Mosby. St Louis. 2002. 1031 pp.(ver Contenido del libro) 

3. Grossman, Louis. ENDODONTIC PRACTICE. 11th.ed. Lea & Febiger Editor. Philadelphia. 1988. 194 pp. (ver Contenido del libro)

4. Ingle, John  I. ENDODONCIA. 5a ed. McGraw Hill - Interamericana. México D.F. 2004. 981 pp (ver Contenido del libro)

5. Lasala, Angel. ENDODONCIA. 3a ed. Salvat Editores. Barcelona. 1979. pp. 624.  (ver Contenido del libro)

6. Leonardo, Mario Roberto & Leonardo, Renato de Toledo. SISTEMAS ROTATORIOS EN ENDODONCIA. Artes Médicas Latinoamérica. Sao Paulo. 2002

7. Pineda Molinero, F. Comunicación personal.

8. Pitt Ford, T.R. HARTY'S ENDODONTICS IN CLINICAL PRACTICE. 5th. ed. Wright. Edinburgh 2004 (ver Contenido del libro)

9. Soares, Ilson José & Goldberg, Fernando. ENDODONCIA. TÉCNICA Y FUNDAMENTOS. Ed. Panamericana. Buenos Aires. 2002. Capítulo 6

10. Sommer, Ralph Frederick. ENDODONCIA CLÍNICA. Editorial Labor. Barcelona. 1975. Capítulo 12.

11. Weine, Franklin. ENDODONTIC THERAPY. The C.V. Mosby Co. 6th. ed. Saint Louis. 2004. 630 pp (ver Contenido del libro)

ARTÍCULOS REVISADOS:

1. Glickman, Gerald N. NÍQUEL TITANIO EN ENDODONCIA, disponible en: http://gbsystems.com/papers/endo/glickman.htm Consultado el 29/11/07 (Resumen)

2. Kazemi, Reza B. et al. A comparison of stainless steel and nickel-titanium H-type instruments of identical design: Torsional and bending tests Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontics, Volume 90, Issue 4, October 2000, Pages 500-506 Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleListURL&_method=list&_ArticleListID=720793128&_sort=d&view=c&_acct=C000048981&_version=1&_urlVersion=0&_userid=945819&md5=d3aca584f38c59fd54baf9e85654acdb (Abstract)

3. Lyon, Kenneth F. Endodontic Instruments for Root Canal Therapy. Clinical Techniques in Small Animal Practice, August 2001;16(3):139-150. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleListURL&_method=list&_ArticleListID=720793128&_sort=d&view=c&_acct=C000048981&_version=1&_urlVersion=0&_userid=945819&md5=d3aca584f38c59fd54baf9e85654acdb (Abstract)

4. Milillo, L. et al. NUEVOS INSTRUMENTOS ENDODÓNTICOS DEL NUEVO SISTEMA ALPHA DE NI-TI: EVALUACIÓN DE LA METODOLOGÍA IN VITRO Y ANÁLISIS DE LOS INSTRUMENTOS EN EL SEM. Disponible en:  www.gacetadental.com/articulos (Resumen)

5. Siragusa, M. et al. INFLUENCIA DE LA ESTERILIZACIÓN EN EL INSTRUMENTAL DE NÍQUEL TITANIO ROTATORIO Y ANÁLISIS DE SU CAPACIDAD DE CORTE. Disponible en: http://www.uv.es/pascuala/ejdr/2002/ART1/Siragusa-Racciatti.htm. Consultado 29/11/07.(Resumen)

6. Velasco Flechas, Gustavo Adolfo. LIMAS HEDSTROM. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos14/endodoncia/endodoncia.shtml  (Resumen)

7. Yeguez Rodríguez, Erika. ALEACION DE NIQUEL-TITANIO Y SU USO EN ENDODONCIA. Acta Odontol Venez. ene. 2000;38(1):4-7. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652000000100002&lng=es&nrm=iso (Resumen)

 

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BIBLIOGRAFÍA

ARTÍCULOS REVISADOS

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