TREPANACIÓN Y ACCESOS (Kuttler, 134)
De acuerdo con Kuttler, la trepanación coronaria es el acto operatorio de hacer los cortes necesarios del esmalte y de la dentina o de algún material de obturación, para obtener un correcto acceso a la cavidad endodóntica. Llamado por algunos “abordaje”, término incorrecto.
La correcta trepanación no es sinónimo de una simple comunicación, por lo que no es tan intrascendente como se había creído, puesto que es la llave del éxito, porque de ella dependen, en buena parte, la posibilidad de la apropiada ejecución y el buen resultado de los tratamientos endometaendodóncicos.
La forma, diámetro y extensión de la trepanación no pueden ser iguales en todos los dientes, no para las diferentes intervenciones en la cavidad endodóntica donde se va a intervenir. Por ello el operador tiene que resolver este problema antes de ejecutar los diferentes pasos de su terapia endo-metaendodóncica.
Kuttler considera cinco accesos: cuatro endodóncicos y uno metaendodóncico:
- El primer acceso es la trepanación de la corona para la amputación de la pulpa cameral.
- Entrada al conducto
- Entrada al tercio medio
- Entrada al tercio apical
- Acceso metaendodóncico: foramen fisiológico del conducto radicular
El examen del suelo de la cámara pulpar puede revelar claves para la localización de orificios y el tipo de sistema de conductos presente. Si existe sólo un conducto, estará ordinariamente localizado en el centro de la preparación del acceso. Si se localiza sólo un conducto pero no está localizado en el centro de la raíz, otro orificio probablemente exista en el lado opuesto
| Un orificio oval debe ser explorado en dirección apical con instrumentos pequeños curvados. |
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La relación de los dos orificios también es importante. Mientras más cercanos estén entre ellos, es mayor la probabilidad de que se unan en algún punto del cuerpo radicular. Mientras mayor sea la distancia entre los orificios mayor será la probabilidad de que los conductos permanecerán separados. A mayor separación entre los orificios, menor será el grado de curvatura de los conductos.
A, En un segundo molar inferior con dos conductos, ambos orificios están en la línea media mesiodistalmente.
B. Si dos orificios no están alineados en esa línea media, debe sospecharse otro conducto en el lado opuesto, en el área X
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Consideraciones en el cuerpo radicular
A medida que el conducto deja la porción coronal de la raíz y se integra a la porción radicular muchos cambios pueden ocurrir, incluyendo aletas, redes, cul-de-sac (callejón sin salida), e istmos (también llamados anastomosis). Estas estrucuras son comunicaciones delgadas tipo listón entre dos conductos que contienen tejido pulpar. Los istmos se encuentran en el 15% de los premolares superiores, y su prevalencia aumenta en la raíz mesiobucal del primer molar superior entre un 30 a 50% cerca de la unión de los tercios medio y apical de la raíz. El 80% de las raíces mesiales de los primeros molares inferiores tienen estas comunicaciones.
Esquema de la clasificación de istmos descritos por Kim y colaboradores.
Tipo I, es un istmo incompleto, existe una leve comunicación entre dos conductos.
Tipo II, está caracterizado por dos conductos con una conección franca entre ellos (istmo completo).
Tipo
III, es un istmo muy corto pero completo entre dos conductos.
Tipo IV, es un istmo completo o incompleto entre tres o más conductos.
Tipo V, está definido por dos o tres orificios de conducto sin conecciones visibles.
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Consideraciones apicales
El concepto clásico de la anatomía radicular apical está basada en tres puntos de referencia en la región apical: la constricción apical, la unión cementodentinaria y la descripción del foramen según Kuttler de la anatomía de la constricción apical que generalmente se encuentra entre los 0.5 y 1.5 mm coronarios al foramen apical. La constricción apidal generalmente es considerada parte del conducto radicular con su más pequeño diámetro, y también es el punto de referencia que los clínicos toman en cuenta para la terminación de la ampliación, limpieza, desinfección y obturación. La violación de esta area con instrumentos o materiales de obturación no se recomienda para resultados exitosos a largo plazo.
A. Morfología del ápice radicular. Desde su orificio de entrada, el conduco es cónico hacia la constricción apical, con un diámetro más pequeño en el ápice, que generalmente es considerado como la porción más delgada del conducto. Desde este lugar, el conducto se amplia para salir en el foramen apical o diámetro mayor apical. El espacio entre los diámetros menor y mayor apicales también forman un cono.
B. Vista clínica del foramen apical mayor.
C. Vista histológica de la constricción apical (flecha) y el foramen apical (línea amarilla)
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