ANTIBIÓTICOS o ANTIMICROBIANOS.
(Slavkin, 812; Meurman, 807; Alexander, 815; Harrison, 827)
En promedio, una boca adulta contiene más bacterias que toda la población humana en el planeta. En una “boca limpia”, de 1,000 a 100,000 bacterias pertenecientes a más de 300 especies bacterianas pueden adherirse a cada superficie dental. Otros estudios hablan de que la boca es el hábitat de hasta 1,000,000,000,000 microorganismos (10 a la 11 potencia) en 1 mg de placa dentobacteriana. Estos microorganismos pueden ser benignos o causar una variedad de enfermedades infecciosas oportunistas que pueden ir desde una garganta irritada hasta una meningitis. La protección para el desarrollo de enfermedades está generalmente dada por el sistema inmunológico de cada individuo. En el consultorio dental, tanto el paciente como el equipo de salud tienen que vérselas también con exposición a los microorganismos de la sangre y de la saliva. Para el equipo dental la protección se deriva del uso de protocolos asépticos efectivos, precauciones universalmente reconocidas y el uso de las vacunas accesibles (hepatitis B). En el caso del paciente, la protección apropiada está asociada con hábitos personales de higiene, dieta y estado inmunológico. El tratamiento frecuentemente incluye el uso de antibióticos.
La mayoría de los microorganismos de la flora bucal son inofensivos pero si la condición general del paciente está debilitada por alguna razón, las bacterias con una virulencia normalmente baja, pueden ser peligrosas. La microflora subgingival es mayoritariamente anaerobia y la mayoría de las infecciones orales son causado por bacilos gram negativos.
Después de extracciones dentales, tratamientos periodontales y tratamientos endodónticos se desarrolla bacteremia dentinogénica entre el 17% y el 100% de los pacientes. El grupo mejor conocido de bacterias son los estreptococos viridans gram positivo.
Se sabe que las células del endocardio y de los glomérulos reaccionan con los componentes estructurales del estreptococo viridans lo cual hace que el corazón y los riñones sean particularmente sensibles a la infección de este microorganismo en algunas enfermedades. La profilaxis antibiótica es una necesidad en este tipo de paciente antes de cualquier procedimiento que cause sangrado.
Pacientes de alto riesgo ante las infecciones dentales.
Se considera que los pacientes con las siguientes condiciones son de alto riesgo por lo que la antibioterapia profiláctica es indispensable.
1. Enfermedades cardiovasculares
- Pacientes con válvulas cardiacas incluyendo válvulas bioprotéticas y homografas
- Endocarditis bacteriana previa
- Enfermedad cardiaca congénita cianótica compleja
- Conductos o válvulas quirúrgicamente reconstruidos
2. Enfermedades respiratorias obstructivas crónicas
3. Enfermedades reumáticas
4. Diabetes
5. Psoriasis
6. Artritis severa
7. Enfermedades renales inflamatorias crónicas (Síndrome de Crohn)
8. Cáncer
9. Medicación inmunodepresiva
10. Transplantados de órganos
11. Ancianos con enfermedades múltiples.
12. Mujeres con anticonceptivos
En estos pacientes se recomienda (de acuerdo a la AAE, 10/97):
Amoxilina, 3 g. 1 hora antes del tratamiento;
Alérgicos a la penicilina
Clindamicina, 600 mg oral 1 hora antes del tratamiento
o
Cephalexina, 2 g. oral 1 hora antes del tratamiento
o
Azithromicina o Clarithomicina, 500 mg 1 hora antes del tratamiento
Las infecciones dentarias son particularmente dañinas en pacientes que cursan con tratamiento para cáncer. Se estima que la septicemia durante inmunodepresión puede originarse hasta en el 25% a 30% de los casos. La frecuencia de episodios sépticos puede ser reducida por aplicación de colutorios antisépticos.
Otros pacientes inmunodeprimidos entre quienes las infecciones dentarias son muy dañinas son los transplantados de algún órgano, enfermedades reumáticas severas, psoriasis o diabetes. Todos estos pacientes deben mantener buena salud bucal para prevenir el empeoramiento de su enfermedad general. La experiencia clínica ha mostrado que los pacientes de artritis severa pueden obtener cierto alivio de sus síntomas con la erradicación de focos dentales de infección. El mecanismo patogénico en estos casos no está completamente entendido, pero se asocia su relación con bacterias intestinales.
Un tema todavía más controvertido es la infección dentogénica de prótesis de articulaciones y el reemplazo artificial de otras partes del cuerpo. Se han demostrado infecciones de prótesis de cadera y rodilla por infecciones de la boca. Sin embargo, la antibioterapia profiláctica de rutina en estos casos no es recomendable actualmente. Por otra parte, cuando los pacientes con prótesis articulares son tratados de infecciones dentarias, la posible presencia de otras enfermedades subyacentes debe ser siempre tomada en consideración.
La antibioterapia profiláctica es importante en pacientes que hay pasado cirugía en los 6 meses anteriores al tratamiento endodóntico. Las partes del cuerpo de reemplazo artificial se recubren con endotelio en 6 meses; durante este período, la bacteremia debe ser evitada y algún tratamiento dental integral debe ser pospuesto. Lo mismo sea dicho en caso de endoprótesis, vasos sanguíneos artificiales, y angioplastía. Los pacientes con marcapasos no necesitan antibioterapia profiláctica antes del tratamiento dental.
El número de ancianos está creciendo en casi todos los países del mundo. La edad avanzada está relacionada irremisiblemente con enfermedades sistémicas y debilitamiento de los mecanismos de defensa del cuerpo. Esto puede ser manifestado en boca por secreción salival disminuida, la cual sin embargo, está causada generalmente por medicación sistémica. Si la prevalencia de enfermedades orales está aumentada, la necesidad de terapias preventivas también debe aumentar.
La agregación trombocítica y adhesión son conocidas por su aumento en pacientes sépticos causando una decreción conjunta de antitrombina III, niveles de proteínas C- y S, lo cual acarrea a una función defectuosa de los mecanismos fibrinolíticos. La inflamación interfiere el metabolismo de lipoproteínas y azúcares afectando aún más la coagulación sanguínea y de trombocitos. La presencia de fibrinógeno, una proteína de la fase aguda, aumenta en las infecciones bacterianas y se ha demostrado su aumento también en infecciones periodontales. El estreptococo sanguis ha demostrado ser capaz de agregar trombocitos y esta bacteria también es conocida por su papel importante en las bacteremias dentogénicas.
A pesar de que la interferencia de los anticonceptivos con los antibióticos no ha sido concluyentemente probada, la defensa legal de un médico es muy complicada si una paciente se embaraza “curiosamente” estando bajo administración terapéutica de un antibiótico. Es por lo tanto, prudente, prevenir a las pacientes de tomar precauciones adicionales (o abstención) durante y después de la administración de antibióticos y anotar dicha admonición en la hoja de evolución del paciente.
El dentista debe, sobre todo, recordar que la cavidad oral es una fuente potencial de infecciones. Mientras más severa sea la enfermedad sistémica del paciente, más importante es evitarle cualquier infección.
Las infecciones crónicas dentales pueden ser asintomáticas, por lo tanto, es responsabilidad del dentista diagnosticarlas correctamente. Las infecciones más importantes incluyen:
- Abscesos periapicales (también lesiones cariosas profundas)
- Abscesos periodontales
- Bolsas periodontales óseas verticales profundas (de más de 6 mm de profundidad)
- Lesiones en furca de dientes multirradiculares
- Pericoronitis de dientes retenidos o en erupción (particularmente del tercer molar)
- Quistes de los maxilares
- Úlceras mucosas.
En algunos casos de emergencia, los pacientes deben ser referidos al hospital para su atención en el servicio de cirugía bucal:
- Fiebre alta séptica de origen probablemente dental u oral.
- Trismus causado por infección
- Dificultad para respirar o deglutir resultante de infección
- Edema facial o submandibular que no remite a pesar de tratamiento local adecuado como extracción dental, incisión o tratamiento endodóntico.
- Abscesos submandibulares, submentonianos o parafaríngeos.
¿Qué antibiótico prescribir?
Cuando un paciente se presenta al dentista de práctica general con una infección, una serie de procedimientos deben seguirse:
- Revisar la historia clínica medica y dental
- Examen físico completo (incluyendo examinar la ventilación correcta, que es de primera importancia en las infecciones severas)
- Tomar temperatura oral
- Buenas radiografías
- Evaluación de la extensión a los espacios faciales.
Si se determina que existe supuración localizada y fluctuante, la incisión y drenaje, extracción del diente o el drenaje por el conducto debe realizarse inmediatamente.
Infecciones incipientes a moderadas (temperatura oral hasta de 38º C)
1. Amoxilina es la penicilina de elección por tener un espectro más amplio, ser más fácilmente absorbida, mantener niveles sanguíneos constantes y una vida media prolongada. Si no existe mejoría significativa a las 24 o 48 horas, la adición empírica de Metronidazol se considera razonable puesto que las cepas gram negativas resistentes a la enzima betalactamasa pueden estar participando en la infección. (Amoxil, Deniren, Hidramox)
2. Otro antibiótico alternativo para infecciones odontogénicas moderadas en paciente no alérgicos a la penicilina es Amoxilina combinada con un inhibidor de la betalactamasa, tal como ac. clavulánico (Amoxiclav, Augmentin)
3. Muchos dentistas se preocupan por las reacciones alérgicas potenciales con el uso de la penicilina. A pesar de que siempre existe el riesgo con cualquier medicamento, es conveniente recordar que sólo una pequeña cantidad de pacientes (3 al 6% con uso del medicamento por vía oral) reaccionará desfavorablemente a la medicina.
Se ha sugerido substituir la penicilina por Clindamicina en estos casos o cuando la Penicilina ha resultado ineficaz. A bajas dosis es bacteriostático y se vuelve bactericida en dosis más elevadas. Tiene una excelente acción aeróbica y anaeróbica, pero algunos autores piensan que la Clindamicina debe ser reservada para infecciones muy severas debido a que tiene algunos riesgos importantes (colitis pseudomembranosa por sobrecrecimiento del Clostridium difficile) (Dalacín C, Clindex )
Infecciones severas odontogénicas (temperatura oral de más de 38ºC)
La clindamicina es el antibiótico de elección (Dalacín C)
Ventajas de la clindamicina:
- Tiene un espectro anaeróbico muy amplio
- Las bacterias patógenas susceptibles están alrededor del 46.5%
- La resistencia es rara
- El 90% de la clindamicina oral se absorbe alcanzando niveles de 3.6 ug/ml de sangre después de 30 min. Su vida media es de 2.3 a 3.4 horas. Es soluble en agua.
- Es fácil su penetración a tejido óseo.
- Se acumula en abscesos, hueso, próstata y saliva
- Se secreta por hígado y también por saliva
- No es nefrotóxico ni ototóxico
- Su ingestión con alimentos no evita su absorción aunque la retarda ligeramente
Desventajas de la clindamicina
- En el 2 al 20% de los casos puede provocar Colitis pseudomembranosa que puede comenzar hasta 14 días después de la administración de clindamicina y algunas veces puede ser fatal. Su mejor tratamiento es con Vancomicina (Vancocín C.P.)
- Cuatro cápsulas diariamente facilitan el olvido de toma del paciente.
Otros antibióticos:
A pesar de que por muchos años se ha utilizado la eritromicina para uso profiláctico, en el caso de tratar infecciones ya establecidas este antibiótico da resultados muy pobres. Son necesarias dosis muy altas que producen nausea y vómito en muchos pacientes. Algunas formas nuevas de eritromicina (claritromicina, azitromicina, diritromicina) prometen tener uso terapéutico pero todavía tienen muy pocos estudios para ser recomendados ampliamente.
Cefalosporinas de la primera generación es el antibiótico menos indicado para la terapia inicial porque tienen un espectro más amplio y no son tan efectivas como la penicilina o clindamicina sobre las cepas causales de las infecciones dentarias. Los pacientes alérgicos a la penicilina también reaccionan desfavorablemente a las cefalosporinas. Las cefalosporinas de la segunda y tercera generación estarán indicadas sólo cuando el estudio de antibiograma las indique.
Las tetraciclinas son drogas bacteriostáticas y existen ya números importantes de cepas resistentes en la flora bucal.
Las fluoroquinolonas son inadecuadas para su uso en infecciones orales porque tienen una acción muy pobre en contra de los estreptococos y la mayoría de anaerobios.
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