13.1. Estado actual de la microbiología endodóntica
13.1.1. Flora microbiana
13.2. Control microbiológico
13.2.1. Frotis
13.2.2. Cultivos
13.2.2.1. Medios
13.2.2.2. Técnica
13.2.2.3. Limitaciones del cultivo
13.2.2.4. Usos del cultivo en endodoncia
13.3. Asepsia y antisepsia en endodoncia
13.3.1. Protocolo Aséptico.
13.3.2. Esterilización
13.4. Utilización del control microbiológico en clínica e investigación
13.4.1. Desinfectantes
13.4.2.1. Categorías de utilización
13.4.2.2. Desinfectante ideal
13.4.3. Antimicrobianos específicos en endodoncia
13.4.3.1. Pacientes de alto riesgo
13.4.3.2. Antibióticos de elección
13.4.4. Investigación en endodoncia
Los desinfectantes intraconductos pueden ser agrupados en aceites esenciales, compuestos fenólicos, halógenos y antibióticos.
Aceites esenciales.
Como grupo son desinfectantes débiles.
Eugenol: Es la esencia química del aceite de clavo y está relacionado con el fenol. Es ligeramente más irritante que el aceite de clavo y es tanto antiséptico como anodino. Trowbridge ha demostrado que el eugenol inhibe los impulsos nerviosos intradentarios.
Compuestos fenólicos
Fenol: es una substancia cristalina blanca que tiene un olor característico derivado del alquitrán de carbón. El fenol líquido (ácido carbólico) consiste en 9 partes de fenol y 1 parte de agua. El fenol es un veneno protoplasmático y produce necrosis del tejido blando.
Paramonoclorofenol: este compuesto es un producto derivado del fenol en el cual un átomo de cloro sustituye un átomo de hidrógeno. En pruebas in vitro, la solución acuosa destruyó una variedad de microorganismos ordinariamente encontrados en los conductos radiculares.
Paramonoclorofenol alcanforado: este compuesto está formado de 2 partes de paramonoclorofenol y 3 partes de alcanfor. Gozó de gran popularidad como un medicamento intraconductos por más de un siglo. El alcanfor sirve de vehículo y como diluyente reduciendo el efecto irritante del paramonoclorofenol puro. También prolonga el efecto antimicrobiano y sus vapores pasan a través del foramen apical.
Formocresol: Esta substancia es una combinación de formalina y cresol en proporción 1:2 o 1:1. La formalina es un desinfectante poderoso que se combina con la albúmina para formar una substancia insoluble y sin descomposición. En todos los casos donde se ha probado colocar el formocresol en contacto con tejido vivo, la necrosis era seguida de una reacción inflamatoria persistente. El formocresol es un medicamento bactericida inespecífico muy efectivo contra microorganismos aeróbicos y anaeróbicos de los conductos radiculares. Hay la impresión clínica que cuando se deja por un período corto de tiempo, tal como una semana, el formocresol permite que los tejidos sean más fácilmente anestesiados, en la cita subsiguiente.
Glutaraldehido: este aceite incoloro es ligeramente soluble en agua y por lo tanto tiene una ligera reacción ácida. Como la formalina, es un desinfectante poderoso y fijador. Se recomienda una concentración del 2% para medicación intraconductos. Tanto el formocresol como el glutaraldehido son las substancias fijadoras más utilizadas para transformar el contenido del conducto en inerte.
Cresatin: también conocido como metacresilacetato, esta substancia es un líquido aceitoso, estable, transparente de baja volatilidad. Se le atribuyen propiedades antisépticas, aunque su efecto es menor que el del formocresol o del paramonoclorofenol alcanforado, pero es menos irritante también.
Hidróxido de calcio:
Este compuesto también ha sido usado como un medicamento intraconductos, independientemente de sus usos en endodoncia como irrigante, recubrimiento pulpar, generador de puente dentinario, recalcificador dentinario, etc. Su actividad antiséptica se relaciona probablemente con su pH tan alto y su acción sobre el tejido pulpar necrótico.
La pasta de hidróxido de calcio, como medicamento intraconducto, está mejor indicada cuando se anticipa una demora excesiva entre citas porque es eficaz mientras tanto permanezca dentro del conducto radicular.
Mineral de trióxido agregado (MTA)
Halógenos
Hipoclorito de sodio: este compuesto también se usa en ocasiones como medicación intraconductos. En general, la acción desinfectante de los halógenos es inversamente proporcional a sus pesos atómicos. El cloro, con el peso molecular más bajo, tiene el poder desinfectante más fuerte de entre los miembros de esta familia. Los desinfectantes de cloro son inestables porque tienden a reaccionar rápidamente con la materia orgánica. Los vapores del hipoclorito de sodio son bactericidas, mientras que los vapores del formocresol, paramonoclorofenol acuoso y paramonoclorofenol alcanforado son bacteriostáticos. Debido a que la actividad del hipoclorito de sodio es intensa pero de corta duración, este compuesto debe ser colocado preferiblemente, cada dos días.
Yoduros: estos compuestos han sido usados por más de un siglo. El yodo es altamente reactivo combinándose con las proteínas en una unión frágil de tal manera que su penetración no se ve impedida. Probablemente destruye bacterias formando sales que no son compatibles con la vida del organismo. Se ha recomendado una solución al 2% en yoduro potásico como medicación intraconductos. El efecto antibacteriano, similar al del cloro, es de corta duración, pero se ha encontrado que es uno de los medicamentos menos irritantes.
Compuestos de amonio cuaternario.
Son compuestos que disminuyen la tensión superficial de las soluciones y son inactivados por soluciones aniónicas. Debido a que los compuestos de amonio cuaternario tienen una carga positiva, y los microorganismos están cargados negativamente, resulta un efecto en la superficie en el que el compuesto se pega al microorganismo y le cambia su carga eléctrica.
Esteroides.
Son eficaces en prevenir y aliviar el dolor. Ya sea aplicado tópicamente o administrado sistémicamente, es un potente antinflamatorio, el dolor es por tanto suprimido.
Materiales de Curación provisional
La elección adecuada del material de curación provisional es tan importante como otros pasos en la terapia endodóntica. La filtración en el sellado de la curación puede contrarrestar el tratamiento más cuidadosamente realizado.
El material debería poder cumplir con las siguientes características:
ser impermeable a los fluidos bucales y a las bacterias
sellar herméticamente la cavidad de acceso en su periferia
no causar presión en la curación cuando se coloca
endurecer a los pocos minutos después de su colocación
tolerar las fuerzas de la masticación
ser fácilmente manipulable y fácilmente removible
armonizar con el color de la estructura dentaria
Cemento de óxido de zinc y eugenol (eugenolato de zinc): Aunque este material sella bien, resiste mal el roce y acaba destruyéndose con el tiempo. Su principal desventaja es el tiempo de endurecimiento que puede acelerarse añadiendo un 0.5% a 1% de acetato de zinc.
Cavit: está formado por sulfato de calcio, óxido de zinc, acetato de glicol, acetato de polivinilo y trietanolamina, no contiene eugenol. Sella bien y es excepcionalmente adecuado como curación provisional en endodoncia. El sellado óptimo sólo queda garantizado si el espesor de la obturación supera los 3 mm y ésta no se mantiene durante más de una semana. Los estudios muestran que todas las cavidades obturadas con Cavit, a los 13 días, han dejado de sellar adecuadamente. Cavit G sella mejor que el Cavit convencional.
IRM (Intermediate restorative material): es un cemento de óxido de zinc y eugenol, reforzado con polimetilmetacrilato que exhibe una vida media de varias semanas. No es citotóxico y es biológicamente compatible. Se endurece más rápidamente que el Cavit y también sella mejor que el Cavit, aunque ninguno de ellos logra un sellado completo.
Si una obturación provisional se cae entre dos sesiones, el conducto radicular queda expuesto al medio de la cavidad bucal. La saliva, restos de comida y microorganismos penetran a la cavidad y conductos radiculares. La caída de la curación provisional también resulta considerablemente molesta para el paciente, ya que favorece la impactación de alimentos, los alimentos adquieren el sabor de los medicamentos y las aristas de la cavidad pueden lesionar la mucosa oral.
Por estas razones se recomienda la doble obturación con materiales de diferente tiempo de endurecimiento (gutapercha interna y Cavit externo; Cavit interno e IRM externo, etc.) sobre todo cuando por las condiciones particulares, se sospeche la pérdida de curación entre citas. Si se emplea cemento EBA, Petralit, o cemento de fosfato de zinc, como material para la obturación provisional externa, es preciso utilizar una matriz.
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