6. COMPLICACIONES DURANTE LA LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES (Gutmann 70),
I. Complicación: El instrumento ya no llega a la longitud de trabajo.
Causas: Bloqueo del conducto con debris dentinario, materiales de restauración, torundas de algodón, puntas de papel o instrumento fracturado.
Prevención:
- Toda la caries y tejidos dentales no soportados así como restauraciones defectuosas deben ser removidos antes de realizar el acceso a cámara pulpar.
- Las paredes del acceso deben ser divergentes hacia oclusal.
- Mantener puntos de referencia anatómicos externos constantes.
- Usar topes que no resbalen y colocados en ángulo recto con respecto al instrumento.
- Precurvar todos los instrumentos.
- Observar continuamente los topes que se aproximen a la referencia anatómica.
- Es preferible utilizar topes con señal direccional de la curvatura del conducto.
- Al verificar la posición del instrumento con radiografía, usar ángulos radiográficos constantes.
- Siempre mantener la forma preoperatoria original del conducto al limpiar y ampliar el conducto.
- Usar irrigación copiosa y recapitulación durante los procedimientos.
- Siempre usar tamaños de limas secuencialmente.
- La excesiva presión o rotación de los instrumentos en cualquier sentido debe ser evitada.
- Nunca usar un instrumentos en conductos secos.
- Colocar una buena curación temporal.
Solución:
Si el bloqueo es por material de curación o debris dentinario, se escoge una lima delgada pero firme como una número 15 para pasar el bloqueo. Se le hace una curvatura a 45 grados en los últimos 3 o 4 mm. y se rota para encontrar un espacio entre las partículas y el conducto. Una vez localizado el espacio con ligeros movimientos de vaivén seguir hasta que la punta del instrumento atraviese el obstáculo. No se retire la lima hasta confirmar radiográficamente la longitud deseada y limar circunferencialmente para remover el tapón.
Si el bloqueo no puede ser pasado, se cambiará la longitud de trabajo oclusalmente al bloqueo y se obtura revisando periódicamente la evolución del tratamiento. La técnica de obturación será preferiblemente de soludifusión. Si existe sintomatología, deberá turnarse a alternativas quirúrgicas.
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II. Complicación: Escalones (irregularidad artificial creada en la superficie lateral del conducto que hace que el instrumento ya no pueda llegar al ápice del conducto).
Causa: Inserción de instrumentos rectos (no precurvados) con excesiva presión apical.
Prevención:
1. Precurvar los últimos 3 o 4 mm. de la lima.
2. No forzar la lima apicalmente.
3. Una vez colocada la lima a la longitud de trabajo usarla con movimientos cortos de limado (1 a 3 mm de amplitud de entrada y salida)
4. Utilizar las limas secuencialmente.
5. Usar copiosa irrigación con hipoclorito de sodio u otros lubricantes.
Solución: Es la misma que para el bloqueo por debris dentinario.
III. Complicación:
Fractura de instrumentos dentro del conducto radicular.
Causas:
La causa más común es el uso inadecuado de los instrumentos radiculares.
Prevención:
A. Los instrumentos deben ser desechados y reemplazados cuando:
- Se detecten fallas como áreas brillantes o como aplastamientos en los filos.
- El uso excesivo ha causado dobleces excesivos o arrugamientos.
- Ha sido necesario una curvatura excesiva.
- Se ha producido una curvatura accidental durante el uso.
- La lima se anguló en lugar de curvarse.
- Se nota corrosión en el instrumento.
- Los instrumentos para condensación tienen puntas defectuosas o han sido excesivamente calentados.
B. Usar abundante irrigación
C. Ejercer limado circunferencial corto 1 a 3 mm de entrada - salida de la lima, sin rotarla en ningún sentido.
D. Usar limas hedstrom sólo para terminar las paredes del conducto, una vez ampliado.
E. No avanzar demasiado rápido en el cambio de instrumentos o saltárselos en su numeración.
Solución (Gutmann, 127)
- Uso de excavadores, exploradores.
- Uso de limas hedstrom. Más útiles para remover puntas de plata que para instrumentos separados.
- Pinzas especializadas. Steiglitz, fórceps Peet Splinter, etc.
- Estuche de instrumentos Masserann (erróneamente denominado Massermann en muchos artículos). Fabricado por MicroMega, Francia, contiene una serie de trépanos y dos series de extractores tubulares. Su uso consiste en que primero se talla un espacio alrededor del instrumento de unos 2 mm en su extremo coronal para que el extractor pueda atraparlo y removerlo.
- Remoción ultrasónica. El aparato ENAC (Osada Electric Co.) tiene suficiente energía para recuperar fragmentos metálicos. Si se usa en combinación con el extractor de Massermann puede ser más efectivo.
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IV. Accidente:
Modificar la anatomía original del conducto rasgando el foramen. Es decir, transponer o transportar la porción apical del conducto, "enderezando" un conducto curvo en el tercio apical.
Causas:
- No utilizar limas precurvadas.
- Rotación de limas en conductos curvos.
- Uso de instrumentos muy grandes en conductos curvos.
Prevención:
Evitar las causas.
Solución:
Cuando exista una rasgadura pero sin perforación evidente cualquier técnica de obturación puede utilizarse aunque son preferibles las técnicas que utilizan gutapercha reblandecida. En caso de sospechar perforación, usar un sellador con hidróxido de calcio.
V. Accidente:
Adelgazamiento excesivo o perforación lateral del conducto.
Causa:
Instrumentación excesiva en tercio medio mas frecuente en molares.
Prevención:
- Limado anticurvatura.
- Uso de limas pequeñas y secuenciales.
- Evitar uso de instrumentos muy amplios así como rotatorios (Peeso, Gates, etc.)
- Uso exagerado de limas hedstrom.
Diagnóstico:
Con puntas de papel secar el conducto y observar si existe hemorragia, y si ésta es lateral o apical y su extensión.
Solución:
Si se detecta perforación, evitar la contaminación y obturar el conducto inmediatamente, preferentemente con sellador con hidróxido de calcio.
Pronóstico:
El pronóstico es mejor cuando la perforación es hacia hueso, por lo que mientras más cervical sea, peor será el pronóstico puesto que fácilmente habrá contaminación y destrucción periodontal.
VI. Accidente:
Sobreinstrumentación (instrumentación más allá del forámen apical)
Consecuencias:
- Pérdida de la constricción natural (CDC) abriendo el forámen.
- Aumento en la posibilidad de sobreobturación.
- Pérdida de sellado correcto apical.
- Dolor y aumento en el tiempo de cicatrización.
Diagnóstico:
Hemorragia apical evidente con o sin molestias del paciente.
Prevención:
- Usar buenas radiografías diagnósticas.
- Determinación exacta de la localización del forámen.
- Utilización de puntos de referencia externos constantes.
- Usar topes estables perpendiculares al instrumento.
- Mantener todos los instrumentos dentro del conducto radicular.
- Reducción oclusal antes de conductometría.
- Verificación periódica de la longitud de trabajo con radiografías.
- Atención a los detalles durante los procedimientos.
- Probar la integridad del tope apical natural (CDC) con puntas de papel.
Solución:
1. Determinar una nueva longitud de trabajo dentro del conducto 1 o 2 mm antes del ápice radiográfico.
2. Instrumentar dos o tres instrumentos en la nueva longitud.
3. Si es posible obturar el forámen apical con limalla dentinaria.
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VII. Complicaciones ocasionadas por la infiltración accidental con una solución de hipoclorito de sodio (Juarez, 173)
El objetivo principal de la endodoncia es la correcta desinfección de los conductos radiculares antes de la obturación de los mismos. El hipoclorito de sodio NaOCl es un irrigante con adecuadas propiedades que contribuye a un efectivo debridamiento quimiomecánico. Actúa como lubricante para la instrumentación, neutraliza los productos tóxicos, tiene acción disolvente y detergente.
Otras ventajas, acción química y usos en endodoncia AQUI
La solución de NaOCl está disponible en diferentes concentraciones (0.5% al 5.25%). Estudios han demostrado que las capacidades antibacterianas y disolventes de una solución de NaOCl al 5.25% disminuyen cuando la misma es diluída, al mismo tiempo se reducen sus efectos tóxicos. Un irrigante ideal sería aquel que tenga efectos antibacterianos máximos y toxicidad mínima. El NaOCl no reúne estas condiciones.
Se han reportado diferentes orígenes de accidentes con el empleo terapéutico del NaOCl como:
- la extrusión hacia los tejidos periodontales a través del foramen apical o de perforaciones,
- la infiltración directa a lostejidos blandos por confundir la solución con drogas anestésicas
- inyección dentro del seno maxilar
- salpicadura a nivel ocular
- aplicación intravenosa durante un procedimiento de hemodiálisis
Las complicaciones y hallazgos clínicos registradas en estos accidentes fueron:
- gusto a cloro
- sensación de quemadura
- dolor severo
- marcado edema de rápido desarrollo
- hemorragias
- hematomas
- necrosis
- úlceras
- parestesia
- alteraciones oculares
- cicatrices contráctiles
- trismus
- infección secundaria y abscesos
- Barbas reportó un caso de hemorragia cerebral fatal por estimulación del V par craneal y dolor provocado por el NaOCl durante la terapia endodóntica.
El NaOCl es altamente caústico con un pH de entre 11 y 12.9 lo que explica el daño severo que produce a nivel tisular. Estudios in vitro, han demostrado una extrema citotoxicidad, causada primariamente por la oxidación de proteínas; se han reportado una marcada injuria celular en células endoteliales y fibroblastos, e inhibición de la migración de neutrófilos. En modelos in vivo en animales, se observó el desarrollo de una inflamación moderada a severa y una reacción a cuerpo extraño.
Si el uso del NaOCl ocasiona complicaciones, es importante avisar al paciente la causa de su afección e instaurar rápidas medidas profilácticas y un adecuado tratamiento, evitando el retraso del comienzo de las mismas.
Se ha establecido un protocolo de tratamiento que incluye:
- tratar de succionar el exceso de solución que haya quedado a nivel tisular y/o diluirlo mediante lavados con solución salina fisiológica
- iniciar una terapia paliativa y protectiva mediante la administración de
- analgésicos para el control del dolor (3 a 7 días)
- antiinflamatorios para el control del edema (2 a 3 días)
- antibioticoterapia de profilaxis para evitar infecciones secundaria o terapéutica para controlar la posible diseminación de la infección existente (7 a 10 días)
- explicar al paciente las posibles complicaciones y el probable tiempo de recuperación
- la fisioterapia consistirá en la aplicación de frío local durante las primeras 6 u 8 horas, procediendo luego a la realización de buches con agua tibia y sal para mejorar la cicatrización.
- control posoperatorio riguroso, debiéndose hospitalizar al paciente si sus signos vitales se encuentran alterados
- de ser necesario debridamiento quirúrgico de los tejidos necrosados, que permitirá el drenaje y la realización de lavados
- evaluar la restaurabilidad y pronóstico del diente involucrado, antes de decidir su extracción como estrategia de tratamiento frente al daño provocado por el NaOCl
Para la prevención de las complicaciones es necesario cumplir con una serie de pautas:
- Utilizar aislamiento absoluto siempre
- La aguja de irrigación debe entrar holgadamente en el conducto y debe quedar hasta 2 a 3 mm cortos, con respecto a la longitud de trabajo
- Irrigar lentamente, sin ejercer excesiva presión
- No utilizar NaOCl en casos clínicos riesgosos: ápices inmaduros, resorciones patológicas, perforaciones accidentales
- Tener precaución en los pacientes que manifiestan alergia a los productos de limpieza clorados
- En caso de cargar los cartuchos anestésicos con solución de NaOCl, con la finalidad de facilitar la irrigación de los conductos radiculares por el grosor mínimo que presentan las agujas desechables tipo carpule, los mismos deben estar correctamente identificados.
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