ALTERNATIVAS AL FORMOCRESOL EN LA PULPOTOMÍA Calatayud
Hidróxido de calcio
La técnica con hidróxido de calcio fue propuesta por primera vez por Hermann en 1930 y es, después de la técnica con formocresol, la más antigua. Actualmente se sigue enseñando en los países nórdicos.
Técnica:
- Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita de algodón durante 5-10 minutos.
- Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones de los conductos radiculares se prepara una pasta de hidróxido de calcio, para
ello se mezcla polvo de hidróxido de calcio proanálisis con agua estéril o del grifo o con suero
salino estéril
- La pasta se lleva al suelo de la cámara pulpar para cubrir los muñones de los conductos radiculares evitando que entre el muñón y la pasta de hidróxido de calcio se forme un coágulo sanguíneo.
- Los restos se eliminan de las paredes y se rellena el resto de la cámara pulpar con un cemento tipo IRM, óxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc.
Resultados:
Con esta técnica las reabsorciones internas son muy frecuentes y suponen una de las principales
causas de fracaso. Las reabsorciones internas tienden a aumentar a medida que pasa el tiempo.
Hay que destacar que apenas hay datos sobre obliteración interna o metamorfosis cálcica ni sobre alteraciones sobre el diente permanente sucesor, posiblemente porque no se dan con esta técnica.
Sin embargo, otros autores, particularmente en Brasil como Sada Assed et al, (Bezerra da Silva, 577) han escrito que el hidróxido de calcio ha pasado por un período de acentuado escepticismo en relación con su eficacia debido a factores como la falta de preocupación para realizar un correcto diagnóstico del estado patológico del tejido pulpar y la ejecución de procedimientos técnicos inadecuados incluyendo la permanencia del coágulo sanguíneo o del uso de sustancias irritantes para el control de la hemorragia que con toda seguridad influyeron en el bajo porcentaje de éxito.
Estos autores resaltan los incoherentes resultados obtenidos por Primosch et al, que al enviar un cuestionario a las Facultades de Odontología de los Estados Unidos, reportaron que el 91.3% indicaban el uso del hidróxido de calcio para protecciones pulpares directs en dientes temporales, pero el 0.0% de esas mismas Facultades indicaban el uso del hidróxido de calcio en pulpotomías. Siendo que los cuernos pulpares provienen de la misma pulpa, se hace incomprensible afirmar que sea satisfactorio para protecciones pulpares directas e insatisfactorio para pulpotomías. También dicen, es incomprensible que un material promueva la formación de puente de dentina en una protección pulpar directa y lo mismo no ocurra en una pulpotomía, tratándose del mismo tejido en las mismas condiciones.
Para hacer más completa esta explicación, se anotarán aquí los principales aspectos de la técnica que estos autores recomiendan:
- Realización de una anamnesis, examen radiológico y evaluación macroscópica del tejido pulpar, confirmando la presencia de vitalidad. Hay un consenso en la literatura especializada de que un error en el diagnóstico y ejecución correcta de las etapas operatorias siguientes, serán los mayores responsables por los fracasos de este tipo de tratamiento.
- Enjuague con solución antiséptica. Para reducir los niveles de microorganismos en la cavidad bucal, se debe realizar un enjuague preoperatorio, con 5-10 ml de solución de gluconato de clorhexidina al 0.12% por al menos 1 minuto
- Anestesia local.
- Aislamiento del campo operatorio. Luego de aislar el diente con dique de goma, se debe proceder a la antisepsia del campo operatorio con gluconato de clorhexidina al 1%
- Acceso coronal.
- Anestesia intrapulpar
- Remoción de la pulpa coronaria. Después se debe remover la pulpa coronaria con curetas esterilizadas y el desgaste compensatorio con fresa Endo-Z o fresa diamantada 3082
- Soluciones irrigadoras para el control de la hemorragia. El sangrado debe ser controlado por medio de irrigaciones sucesivas y abundantes con suero fisiológico. La solución debe ser removida con cánula para aspiración, la cual no debe tocar el tejido pulpar expuesto para no causar lesión mecánica adicional. El secado deberá hacerse por medio de la utilización de mechas de papel absorvente esterilizado
- Importancia de la remoción de las virutas de dentina. Cuando no se realiza una irrigación abundante de la cámar pulpar, los fragmentos de dentina pueden alojarse en el interior del tejido pulpar, actuando como núcleos de calcificación distrófica que por mucho tiempo fueron erróneamente atribuidas a la acción del hidróxido de calcio y se constituían como una contraindicación al uso de este material. El hidróxido de calcio, como agente mineralizador, es un material que actúa solo por contacto y es incomprensible que provoque una mineralización lejos del lugar donde fue depositado.
- Coágulo sanguíneo. Es de fundamental importancia que luego de la remoción de la pulpa, no se forme un coágulo sanguíneo espeso, el cual podría ser una barrera mecánica que impida el contacto directo del material protector con el tejido pulpar. La presencia de un coágulo sanguíneo espeso, entre la pulpa y el material protector, reduce la incidencia de la formación de la barrera de tejido mineralizado en 54%, interfiriendo de manera negativa en el proceso de reparación. Además, la fibrina del coágulo ejerce un efecto quimiotáctico sobre los polimorfonucleares, lo que potenciará la reacción inflamatoria generada por el corte de la pulpa, retardando o perjudicando la reparación. Desde el punto de vista clínico, para evitar la formación del coágulo sanguíneo espeso durante los procedim¡entos operatorios, la hemostasia no se debe realizar por medio de compresión con bolitas de algodón, pero sí con irrigaciones sucesivas de la cámara pulpar con suero fisiológico y ligero secado con mechas de papel absorbente esterilizadas.
Pasta CTZ y Pasta con Rifocort, yodoformo y paramonoclorofenol alcanforado Bezerra da Silva, 577
La pasta CTZ fue ideada por Soller y Cappiello, en 1959 en Argentina, está compuesta por una parte de cloranfenicol (Quemicetina 250 o 500 mg), una parte de tetraciclina (Tetrex 250 o 500 mg) y dos partes de óxido de zinc Tipo I, los cuales son manipulados con eugenol, antes del acto operatorio. Por otro lado, en 1981 se propuso una pasta compuesta de porciones iguales de Riforcort, yodoformo y paramonoclorofenol alcanforado.
Estas pastas están compuestas básicamente por sustancias de elevado potencial bactericida, y no se justifica su utilización en pulpotomías, ya que esta técnica sólo se indica para dientes con vitalidad pulpar, en los cuales el tejido pulpar radicular está libre de microorganismos y por lo tanto, no se necesita la acción de antisépticos fuertes.
Electrocoagulación
Esta técnica también denominada electrofulguración, elecrocirugía o electrobisturí, se comenzó a utilizar en pulpotomías de dientes temporales en 1965.
Técnica:
- Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita de algodón durante 5-10 minutos.
- Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones de los conductos radiculares se aplica una descarga de corriente eléctrica, durante 1 ó 2 segundos, con el electrodo colocado a una distancia de 1-2 milímetros del muñón amputado y repitiendo la operación en todos los muños a intervalos de 5-10 segundos para evitar el excesivo calentamiento de la cámara pulpar.
- La maniobra se repite 2-3 veces por cada muñón, colocando en cada intervalo una bolita de algodón para que absorba cualquier resto de sangre o fluidos antes de aplicar la corriente eléctrica
- Los electrobisturís que se han empleado hasta la fecha son el Hyfrecator 705A y el
Storbex Ultron, siempre a media potencia.
- Finalmente se rellena la cámara pulpar con un cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en el caso anterior.
Resultados:
La obliteración de conductos sólo aparece en uno de los estudios a seis meses y no hay datos de alteración en el sucesor permanente.
Láser Bezerra da Silva, 577
El láser de alta potencia ha sido sugerido como manera sofisticada de promover la desvitalización del tejido pulpar, ya que la irradiación del tejido pulpar con ese tipo de láser causa carbonización, necrosis, inflamación, edema y hermorragia con poca evidencia de reparación.
En el primer estudio sobre el uso del láser en pulpotomía, se empleó el láser de dióxido de carbono, el cual ocasionó efectos adversos en el tejido pulpar. Kimura et al resaltan que la finalidad del uso del láser, después de la pulpotomía, es el de obtener hemostasia, en función de su capacidad para vaporizar los tejidos, coagulando y sellando pequeños vasos. Para eso, parámetros como la energía, deben ser adecuadamente seleccionados. Se recomienda, un adecuado acceso coronal, asociado a un correcto cureteado del tejido pulpar, lo cual será suficiente para obtener la hemostasia.
Glutaraldehido
El glutaraldehido o aldehido glutárico se introdujo en pulpotomías de dientes temporales en 1973. Este compuesto se emplea por su capacidad para fijar los tejidos así como por su poder antiséptico.
Hay dos tipos de glutaraldehido:
- el alcalino o tamponado, que es más potente y que una vez activado tiene una duración de 15-30 días; y
- el ácido que tiene una vida inicialmente ilimitada.
En la práctica se emplea al 2% puesto que no se han encontrado diferencias al utilizarlo al 2% o al 5%, ni en la forma alcalina o ácida; además, al 2% es más manejable y menos irritante.
Técnica:
- Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita de algodón durante 5-10 minutos.
- Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones de los conductos radiculares se coloca en la cámara pulpar una bolita de algodón
impregnada en glutaraldehido al 2% durante cinco minutos.
- Finalmente se rellena la cámara pulpar con un cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en los casos anteriores.
Resultados:
Sobre el sucesor permanente
encontramos que la erupción se encuentra
adelantada en el 15% de los casos (39) y estos no
presentan defectos del esmalte
Sulfato férrico
El sulfato férrico se ha utilizado al 15,5% (Astringedent ®) y actualmente al 20% (Viscostat ®). Este compuesto de hierro se utiliza por su acción fuertemente hemostática y su efecto bactericida moderado, pero no tiene acción fijadora de tejidos o momificante.
Técnica
- Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita de algodón durante 5-10 minutos.
- Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones se aplica el Viscostat®, en unas jeringas especiales y con unas boquillas metálicas con punta de cepillo (dentoinfusor), apretando sobre cada uno de los muñones radiculares del suelo de la cámara pulpar, presionado sobre cada uno unos 10-15 segundos.
- Posteriormente se limpia con el chorro de agua y se seca quedando la cámara de color amarillo-marrón.
- Si tras la aplicación sangra algún muñón se puede volver a aplicar.
- Como en todas las pulpotomías se rellena la cámara con cemento (IRM, OZE, fosfato de zinc...)
Resultados
Destaca como el porcentaje de éxito clínico y radiológico tiende a disminuir con el tiempo pero aun así alcanza unos resultados bastante buenos. Por otra parte la metamorfosis cálcica también tiende a aumentar con el tiempo. Además, no hay alteraciones en el esmalte del diente permanente sucesor y en cerca del 10% de los casos está adelantada su erupción
Mineral Trióxido Agregado (MTA)
El MTA es un cemento muy prometedor en el campo de la endodoncia. Fue autorizado por la Food and Drug Administration (Departamento del Ministerio de Sanidad de los Estados Unidos) en 1998
y comenzó a utilizarse en pulpotomías de dientes temporales en 2001. El preparado que se
emplea es el gris dado que el blanco tiene peores resultados.
Técnica
- Una vez que se ha eliminado la pulpa cameral y controlado la hemorragia se prepara el cemento MTA.
- El polvo gris de MTA se mezcla con suero salino en una proporción de tres partes de polvo por una de líquido. Una vez mezclado se lleva a la cámara pulpar con un portaamalgamas y se adapta al suelo con la presión de una bolita de algodón húmeda.
- Los restos se eliminan de las paredes y se rellena el resto de la cámara pulpar con un
cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en los casos anteriores.
Resultados
Los resultados son excelentes tanto clínicos como radiológicos puesto que tienen éxito el 100% de los casos y no hay disminución con el tiempo. También se observa que con el paso del tiempo si tiende a aumentar las obliteraciones de los conductos radiculares. No hay datos de alteración en los dientes sucesores permanentes
Conclusión
La pulpotomía con MTA es la que hasta la fecha aporta los mejores resultados tanto clínicos como
radiológicos (sobre un 100%) pero presenta algunos inconvenientes.
El primero es el alto costo de su producto comercial ProRoot®. El segundo problema es que hay pocos estudios a dos, tres y más años, aunque muy posiblemente en los próximos años asistamos
a la aparición de más. En la actualidad hay pocos estudios con MTA, pero tienen la ventaja de que los resultados de todos son muy coincidentes.
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