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Notas para el estudio de Endodoncia

PROFESOR DR. RICARDO RIVAS MUÑOZ
SEMESTRE LECTIVO 2013 - 1 / 2

FES Iztacala
 

APOYO ACADÉMICO POR ANTOLOGÍAS

UNIDAD 7: PATOLOGÍA PULPAR
4a. Sección: Clasificaciones de la enfermedad pulpar

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GLOSARIO ENDODÓNTICO
 
 
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Primera publicación:
24-04-2000
Ultima revisión:
9-03-2021
 
 
 

CLASIFICACIÓN SINTOMÁTICA

Baume y Fiore-Donno en 1962 , propusieron a la Organización Mundial de la Salud, adoptar la clasificación sintomática para propósitos de tratamiento clínico, establecieron una clasificación de las enfermedades pulpares basado únicamente en los datos clínicos obtenidos para aplicación terapéutica, se basa en la clasificación impartida por la facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela (Villasana, 2002)
 

Clase I

Llamada Pulpa Vital Asintomática o Grado I: Pulpas asintomáticas, lesionadas o expuestas accidentalmente o cercanas a una caries profunda o cavidad profunda, pero susceptibles de ser protegidas por recubrimiento pulpar.

Clase II

Llamada Pulpitis Reversible o Grado II: Pulpas con síntomas clínicos dolorosos, pero susceptibles de una terapéutica conservadora por fármacos, recubrimiento pulpar o pulpotomía vital.

Clase III

Llamada Pulpitis Irreversible o Grado III: Pulpas con síntomas clínicos, en los que no está indicada una terapéutica conservadora, y debe hacerse la extirpación pulpar y la correspondiente obturación de conductos.

Clase IV

Llamada Pulpa necrótica sin periodontitis apical crónica o Grado IV: Pulpas necróticas con infección de la dentina radicular, que exigen una terapéutica antiséptica de conductos.

Y en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela además de estas cuatro clases se incluye la Clase V o Grado V, la cual incluye a las pulpas necróticas con lesión periapical o periodontitis apical crónica

 

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS ENFERMEDADES PULPARES DE BASE TERAPÉUTICA DE LASALA (Lasala 2a ed, pag 81)

En consideración a los trabajos citados y aceptando un consenso universal que apoya las modernas clasificaciones, Lasala (1971) prefiere la siguiente clasificación:

  1. Pulpa intacta, con lesiones traumáticas de los tejidos duros del diente. Un traumatismo puede dejar denudada la dentina profunda, modificando el umbral doloroso y provocando una reacción inflamatoria pulpar. Cuando la fractura involucra la dentina cercana a la pulpa y el diente no es correctamente tratado, puede producirse una pulpitis con evolución hacia la necrosis pulpar.
  2. Pulpitis aguda, producida en la preparación de operatoria, prótesis y traumatismos. Se produce a consecuencia del trabajo odontológico durante la preparación de cavidades en odontología operatoria o de muñones-base en coronas y puentes. En ambos casos se trata de un traumatismo dirigido o planificado, en el cual, el profesional, responsable y conocedor de la posible reacción pulpar inflamatoria, procurará realizar su preparación sin alcanzar las zonas peligrosas prepulpares. Las normas indicadas en el capítulo de Etiopatogenia serán recordadas en todo momento y las cavidades o muñones serán protegidos durante los días que median entre las sesiones clínicas con pastas protectoras, eugenato de zinc y coronas
    metálicas.
  3. Pulpitis transicional o incipiente. Se presenta en la caries profunda, procesos de atrición, abrasión y trauma oclusal, etc. Se la considera como una lesión reversible pulpar y por lo tanto con una evolución hacia la total reparación, una vez que se elimina la causa y se instituye la correspondiente terapéutica.
  4. Pulpitis cónica parcial. La pulpitis crónica, parcial o total, abierta o cerrada, semisintomática o agudizada, con o sin necrosis parcial, engloba quizás la entidad nosológica más importante en Endodoncia, la que en el campo científico ha creado más controversias y trabajos de investigación y la que en el campo asistencial privado o institucional lleva más pacientes con odontalgias a los consultorios.
  5. Pulpitis total. La inflamación pulpar alcanza toda la pulpa, existiendo necrosis en la pulpa cameral y eventualmente tejido de granulación en la pulpa radicular.
  6. Pulposis. Se engloban en este grupo todos los procesos no infecciosos pulpares, denominados también estados regresivos o degenerativos v también distrofias.
  7. Necrosis pulpar. Es la muerte de la pulpa, con el cese de todo metabolismo y por tanto de toda capacidad reacciona!. Se emplea el término de necrosis, cuando la muerte pulpar es rápida y aséptica, denominándose necrobiosis cuando se produce lentamente como resultado de un proceso degenerativo o atrófico.

A esta clasificación habrá que añadirle la de las enfermedades propias del diente sin pulpa viva o con lesiones diversas periapicales o perirradiculares:

  1. Periodontitis apical aguda
  2. Absceso alveolar agudo.
  3. Absceso alveolar crónico.
  4. Granuloma periapical.
  5. Quiste radicular o paradentario.

Estas clasificaciones no obstan para que en el momento de instituir una terapéutica se considere cuándo el proceso pulpar es reversible (casos tratables) y cuándo no lo es (casos no tratables):

Diagnóstico
Terapéutica
Tratables Pulpa intacta Protección y conservación de la pulpa
Pulpa atrófica (pulposis)
Pulpitis aguda
Pulpitis transicional o incipiente
Pulpitis crónica parcial sin necrosis (hiperplásica)
No tratables Pulpitis crónica parcial con necrosis parcial Pulpectomía total y obturación de conductos
Pulpitis crónica total
Agudización de pulpitis crónica
Resorción dentinaria interna (pulposis)
Necrosis pulpar

Terapéutica de diente con pulpa necrótica y obturación

Eventualmente, cirugía

Periodontitis apical aguda
Absceso alveolar, granuloma y quiste radiculodentinario

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE PUMAROLA, CANALDA y SEGURA  (Villasana, 2002, Canalda 4a.ed 2019,pág.59)

Pumarola S, Canalda S y Segura E (2019) mantienen su clasificación desde 2001. Durante muchas décadas se ha clasificado la patología pulpar siguiendo criterios histopatológicos que no siempre se pueden relacionar con la sintomatología derivada de la infección pulpar.
El diagnóstico clínico se fundamenta en la valoración conjunta del análisis etiopatogénico de la inflamación pulpar, su sintomatología y la observación de los signos clínicos asociados.
En la taxonomía clínica de la patología pulpar preferimos integrar los criterios de Walton y Torabinejad, y Tronstad, quienes clasifican la patología pulpar en irreversible/reversible y sintomática/asintomática, respectivamente. La primera se basa más en la planificación terapéutica del estadio clínico, y la segunda, en las características clínicas de la alteración pulpar.

I. Pulpitis reversible.

La pulpitis reversible es la inflamación de la pulpa con capacidad reparativa. Es la primera respuesta inflamatoria pulpar frente a diversos irritantes externos y que, diagnosticada y tratada precozmente mediante técnicas conservadoras de la vitalidad pulpar, puede recuperar la normalidad hística.

Las caries poco profundas, la exposición de túbulos dentinarios, los tallados protésicos poco agresivos, los procesos destructivos dentarios no cariógenos, la realización de maniobras iatrogénicas en operatoria dental o bien los defectos de adhesión de determinados materiales de restauración actúan como factores de irritación externos capaces de desencadenar un cuadro inflamatorio pulpar reversible. Las bacterias son los principales agentes implicados en la aparición de esta alteración pulpar. La presencia de microorganismos en estratos profundos del complejo pulpodentinario induce, en el tejido pulpar, a la liberación de mediadores químicos de la inflamación, fundamentalmente los derivados del metabolismo del ácido araquidónico (prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos), provocando aumento de la permeabilidad capilar. Clínica Las pulpitis reversibles se asocian con ninguna o muy poca sintomatología. Existen dos formas clínicas: asintomáticas y sintomáticas, aunque casi todas ellas son asintomáticas. Si existen síntomas, son provocados por la aplicación de estímulos diversos (frío, calor, azúcar, roce) o debido a la impactación alimentaria en la cavidad cariosa. Aunque puedan provocar dolor intenso, este es de muy escasa duración y cede al suprimir el estímulo.

II. Pulpitis Irreversible

La pulpitis irreversible es la inflamación de la pulpa sin capacidad de recuperación, a pesar de que cesen los estímulos externos que han provocado el estado inflamatorio. Existen dos formas clínicas en función de la presencia o ausencia de sintomatología: sintomáticas y asintomáticas.

a) Sintomática : La pulpitis irreversible sintomática es la respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a la persistencia, crecimiento y progresión de las bacterias en la cavidad pulpar. Existen dos formas clínicas: de predominio seroso, con o sin afectación periapical, y de predominio purulento.
La mayoría de las pulpitis irreversibles se desarrollan de forma asintomática. Lo que sucede con frecuencia es que el paciente acude a la consulta cuando se inician los síntomas, es decir, cuando se agudiza el proceso inflamatorio pulpar crónico

b) Asintomática : La pulpitis irreversible asintomática es la inflamación de la pulpa sin capacidad de recuperación y con ausencia de sintomatología aguda.
Suele ser consecuencia de una pulpitis sintomática no tratada en la que la fase aguda ha cedido, o bien de que los agentes irritantes externos obedecen a estímulos leves o moderados, pero mantenidos en el tiempo, y a que los elementos celulares defensivos pulpares son capaces de neutralizar la agresión bacteriana, por lo que siempre ha permanecido asintomática.

Generalmente va a haber una amplia comunicación entre la cavidad pulpar y la lesión cariosa, por lo que existe un drenaje espontáneo del exudado seroso sin posibilidad de que se forme un edema intrapulpar.

III. Necrosis Pulpar.

La necrosis pulpar es la descomposición, séptica o no, del tejido conectivo pulpar que cursa con la destrucción del sistema microvascular y linfático, de las células y, en última instancia, de las fibras nerviosas.

Consiste en el cese de los procesos metabólicos de la pulpa. La pulpitis irreversible conduce a la necrosis de la pulpa de forma progresiva, tanto más lenta cuanta mayor facilidad exista para el drenaje espontáneo del exudado, menor sea la virulencia microbiana y que el huésped tenga buena capacidad reactiva; avanza hacia la pulpa en sentido centrípeto y desde la corona hacia el ápice. En dientes plurirradiculares pueden existir raíces con la pulpa necrosada y otras con la pulpa vital e inflamada.

 

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