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Notas para el estudio de Endodoncia

PROFESOR DR. RICARDO RIVAS MUÑOZ
SEMESTRE LECTIVO 2013 - 1 / 2

FES Iztacala
 

APOYO ACADÉMICO POR ANTOLOGÍAS

UNIDAD 7: PATOLOGÍA PULPAR
3a. Sección: Etiología de la enfermedad pulpar

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GLOSARIO ENDODÓNTICO
 
 
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Primera publicación:
24-04-2000
Ultima revisión:
27-02-2021
 
 
 

Químicas. (Grossman, 11th.ed. pág.59, Cohen 9a ed. pág.536, Trowbridge Ch. 1; García Aranda, 80)

Potencialmente, cualquier sustancia química colocada sobre los túbulos dentinarios expuestos produce una lesión del complejo dentino-pulpar.

La limpieza de la superficie dentinaria es un prerrequisito para la colocación de una restauración, ya que minimiza la filtración marginal y facilita la adaptación del material. También es necesario eliminar los microorganismos residuales mediante la aplicación de una solución antiséptica.

Agentes antibacterianos, tales como nitrato de plata, fenol con o sin alcanfor y el eugenol han sido usados para "esterilizar" la dentina después de la preparación cavitaria. La efectividad de muchos de estos productos es cuestionable y su toxicidad puede causar cambios en la pulpa dental subyacente. Otros agentes irritantes incluyen limpiadores de cavidades tales como alcohol, cloroformo, peróxido de hidrógeno y varios ácidos, químicos que están presentes en desensibilizantes, barnices cavitarios, bases y materiales de restauración temporales y permanentes.

  • Las sales de plata contenidas en el nitrato no sólo se difunden a través de los túbulos dentinarios, sino que pueden atravesar la dentina esclerótica, los tractos muertos y las barreras calcificadas. Por eso no se recomienda su uso como antiséptico.
  • El hipoclorito de sodio posee una buena acción antibacteriana pero presenta alta toxicidad (lo que puede ocasionar una respuesta inflamatoria) cuando se aplica en altas concentraciones.
  • El peróxido de hidrógeno puede producir émbolos en la pulpa que rompen vasos sanguíneos y la presión del oxígeno liberado puede interferir y alterar la circulación sanguínea pulpar
  • La clorhexidina es citotóxica y no es considerada un agente antiviral efectivo.
  • El alcohol causa deshidratación de la dentina y lesiona los dentinoblastos, ya que desnaturaliza las proteínas de las prolongaciones dentinoblásticas. El alcohol utilizado como
    agente deshidratante dentinario, durante más de 10 segundos en cavidades profundas, desnaturaliza las prolongaciones citoplasmáticas de los dentinoblastos contenidas dentro de los túbulos dentinarios, lesionando gravemente a dichas células.
  • El fluoruro de sodio, fluoruro estañoso, cloruro de estroncio y nitrato de potasio, utilizados como desensibilizantes, pueden lesionar el tejido pulpar, Las sustancias desensibilizantes cavitarias pueden producir respuestas pulpares mínimas en concentraciones bajas,
    • La aplicación de fluoruro de sodio a 2% durante 2 minutos en preparaciones cavitarias no tiene efectos adversos sobre la pulpa.
    • Es seguro usar en la pulpa dental nitrato de potasio a 5% como agente desensibilizante.

Se han investigado los efectos de los materiales de restauración sobre la pulpa dental y parecen relacionarse directamente con la permeabilidad dentinaria asociada. La variable más importante en la permeabilidad dentinaria es el grosor de dentina entre el suelo de la preparación cavitaria y la pulpa. El espesor de la dentina: 2 mm de dentina remanente proporcionan una adecuada protección pulpar.

Recubrimiento pulpar directo. Actualmente son utilizados agentes con hidróxido de calcio (Ca(OH)2), varias resinas modificadas de ionómero de vidrio, resinas adhesivas, agregado de trióxido mineral (mta) y el Biodentine.

  • El hidróxido de calcio es el material más utilizado para recubrir las exposiciones e inducir la cicatrización pulpar. El mecanismo de reparación está basado en su pH alcalino, el cual induce una necrosis superficial en la superficie pulpar, diferenciándose en función algunas células del
    tejido subyacente en un tipo de dentinoblastos, los cuales producirán una matriz que formará un puente dentinario. El hidróxido de calcio produce necrosis por coagulación de la superficie pulpar y debajo un área extensa de infiltrado inflamatorio y dentinoblastos muertos adyacentes.
  • Respecto a los sistemas de resina adhesiva, la necesidad del grabado de la dentina con un ácido, mediante el cual se remueve la capa de desecho, produce la apertura de los túbulos dentinarios y la desmineralización de la dentina intertubular. Existe controversia con respecto
    a la utilización de los sistemas adhesivos como recubrimientos pulpares, por lo que se recomienda colocar hidróxido de calcio fotopolimerizable sobre la exposición y posteriormente grabar y restaurar con un sistema adhesivo y un material restaurador.
  • El agregado de trióxido mineral (mta) y el Biodentine son materiales más biocompatibles que ofrecen un buen sellado marginal. Actualmente son los materiales de elección en el recubrimiento pulpar directo.
    • La citoxicidad del mta ha sidoevaluada y en varios estudios de cultivos celulares se pudo demostrar que era menos tóxico que los otros materiales
    • El Biodentine es un material de reciente uso, indicado para el recubrimiento pulpar. Zhou et al. concluyeron en su estudio que el Biodentine causaba una reacción sobre los fibroblastos gingivales similar a la del mta.

Recubrimiento pulpar indirecto. Los materiales utilizados en el recubrimiento pulpar indirecto son hidróxido de calcio, barnices, sistemas adhesivos y bases cavitarias.

  • El hidróxido de calcio ya fue mencionado en “recubrimiento directo”.
  • Los barnices son sustancias que contienen resinas contenidas en vehículos volátiles; ejemplos: éter, acetona, cloroformo, alcohol. Ofrecen una que es difícil su dosificación y pueden servir como aislantes químicos y eléctricos, mas no térmicos.
  • Los principales objetivos de la colocación de los sistemas adhesivos y bases cavitarias son reducir la irritación química causada por los componentes de los materiales restauradores y contrarrestar la difusión de temperatura frente a las restauraciones metálicas. Para ello se usan diversas bases y cementos, como cemento de óxido de cinc-eugenol, fosfato de cinc, policarboxilato de cinc y cemento de ionómero de vidrio
    • Los materiales que contienen óxido de cinc y eugenol son usados principalmente como base cavitaria y sedativo. El eugenol, un derivado del fenol, es un producto tóxico. Trowbridge et al. afirman que el eugenol es capaz de bloquear el potencial de acción de las fibras nerviosas, por lo cual tiene un efecto directo sobre las membranas celulares nerviosas del complejo dentino-pulpar, inhibiendo el dolor. Cerosa et al. consideran que los efectos tóxicos del eugenol dependen de la concentración y el periodo de tiempo en que las células se exponen a él. Bránnstróm menciona que el
      óxido de cinc y el eugenol provocan inicialmente una irritación pulpar moderada. El eugenol puede producir trombosis de los vasossanguíneos y moderada inflamación o necrosis en la pulpa si se aplica directamente en el tejido. Es poco probable que una
      mezcla espesa de óxido de cinc y eugenol irrite la pulpa.Además, se ha observado que
      la irritación pulpar es leve después de que se coloca óxido de cinc y eugenol en una cavidad.
    • El cemento de fosfato de cinc se puede utilizar como base cavitaria y como material de cementación de restauraciones, El fosfato de cinc, si no se manipula adecuadamente, puede dañar gravemente la pulpa por sus propiedades irritantes esenciales. Al investigarse el efecto de la colocación de cemento de fosfato de cinc en ratas se observó extensa necrosis y abscesos apicales en 40% delos dientes evaluados, atribuyéndole al ácido fosfórico y a la reacción exotérmica el efecto dañino.
    • El cemento de policarboxilato de cinc se adhiere al esmalte y a la dentina por quelación; es bactericida y es bien tolerado por la pulpa.
    • El cemento de ionómero de vidrio se utiliza como base cavitaria, material de reconstrucción y agente cementante. Se adhiere químicamente a la estructura dentaria, libera fluoruros, presenta baja solubilidad y contracción al endurecer, produce un buen sellado de la dentina y es biocompatible. Se considera un buen material en la protección dentinopulpar.

Materiales de restauración dental. Un material que ha sido muy utilizado es la amalgama, la cual es bien tolerada por la pulpa. Las resinas compuestas son muy utilizadas como materiales de reconstrucción, tanto temporales como permanentes.

  • Amalgama de plata. Se recomienda el uso de recubrimientos o bases para prevenir los efectos de la conducción térmica por el metal y ayudar a disminuir los de la condensación de la amalgama. Por lo tanto, se recomienda usar una base debajo de la restauración de amalgama.
    • Galvanismo. La presencia en el medio bucal de restauraciones con distintos metales (oro y amalgama), en donde la amalgama aporta electrones y funge como un ánodo, mientras que el oro capta los electrones y actúa como un cátodo], puede producir descargas eléctricas, con la consiguiente afectación de la pulpa. La corriente galvánica ocurre por la diferencia de potencial eléctrico entre los metales. La presencia de diferentes metales en boca y saliva favorece la generación de corrientes eléctricas, las cuales oscilan entre 200 y 600 milivoltios, lo que representa un importante factor de irritación pulpar. En 1986 Momoi et al. realizaron un estudio de laboratorio, con el objeto de comparar el potencial eléctrico que se genera en la cámara pulpar de los dientes. involucrados en la generación del dolor galvánico. De acuerdo con sus resultados, este potencial es significativamente diferente, siendo 9.6 veces mayor en el diente restaurado con amalgama que en el restaurado con incrustación de oro.
  • Los sistemas adhesivos son resinas que se difunden fácilmente a través de los túbulos dentinarios y en la dentina intertubular para formar la capa hídrida. Hebling et al. demostraron que, cuando son colocados en una cavidad profunda, presentaban una biocompatibilidad aceptable y que la intensidad de la respuesta del complejo dentino-pulpar dependerá del espesor de la dentina remanente. Se ha demostrado que los sistemas adhesivos de quinta generación son menos citotóxicos que los de cuarta generación debido a que la polimerización de la resina no es completa. Los sistemas adhesivos son biológicamente compatibles con la pulpa y, si se presenta inflamación o necrosis, se le
    adjudica a la microfiltración marginal y no al material. El calor producido por la lámpara de polimerización puede afectar la temperatura pulpar y producir una reacción exotérmica.
  • El grabado de la dentina con un ácido remueve la capa de desecho, produce la apertura de
    los túbulos dentinarios y la desmineralización de la dentina intertubular. Esto aumenta la permeabilidad, los efectos nocivos sobre la microcirculación pulpar y la posibilidad de penetración de irritantes hacia el órgano dentino-pulpar. Esto trae como consecuencia la
    presencia de monómeros citotóxicos capaces de llegar al tejido pulpar a través de la dentina residual, causando sensibilidad posoperatoria, inflamación pulpar irreversible o necrosis. La aplicación de ácido fosfórico a 10% en la dentina durante un periodo de 20 segundos en dientes con un espesor adecuado de dentina remanente no es perjudicial para los tejidos. Para proteger la dentina del grabado ácido, es necesario lograr el sellado de los túbulos dentinarios y la adhesión del material restaurador mediante el empleo de sistemas adhesivos, con lo que se obtiene una mejor resistencia adhesiva y una menor microfiltración. Durante el proceso de grabado, la dentina peritubular más altamente mineralizada se disuelve, lo que conduce a la producción de fibrillas de colágeno libre y a la abertura de las ramas tubulares laterales.
  • El cemento de ionómero de vidrio es bien tolerado, incluso en pulpas expuestas. La acidez inicial de los cementos de ionómero de vidrio puede ser el resultado de los efectos hidrodinámicos en el complejo dentino-pulpar, especialmente cuando ladentina es delgada y el ácido disuelve la capa de desecho y la dentina peritubular, lo que cementa la permeabilidad de la dentina. Esto ocurre cuando la manipulación del cemento, la preparación dentaria o los procedimientos de cementación no son adecuados. Se ha descrito que el ionómero de vidrio estimula la remineralización de la dentina afectada debido a la liberación de los iones de fluoruro, calcio, estroncio y fosfato. Esto permite que la pulpa inicie su recuperación mediante el depósito de dentina de irritación, que puede proporcionar una protección,

Agentes para blanqueamiento dental. El calor y la agresión química que se generan principalmente
con la aplicación de peróxidos pueden producir dolor, inflamación, resorciones internas y resorciones
radiculares externas

  • El peróxido de hidrógeno, mediante la liberación de oxigeno (acción oxidante), se presenta en concentraciones de 30 a 35%. Se difunde a través de la matriz orgánica del esmalte y la dentina. Este agente blanqueador es cáustico y quema los tejidos por contacto, liberando radicales libres tóxicos, aniones perhidroxilos o ambos compuestos.
  • Algunos investigadores afirman que el blanqueamiento dental vital con peróxido de carbamida a 10% es un procedimiento en el cual no se genera daño pulpar permanente. El peróxido de carbamida, también denominado peróxido de hidrógeno y urea, se presenta en concentraciones de 3% a 15%.

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