PRIMER MOLAR SUPERIOR (Ingle 5, 460)
La vista lingual radiográfica revelará:
- La gran cámara pulpar
- Raíces mesiobucal, distovestibular y palatina, cada una con un conducto por lo menos. Deberá procederse con cuidado de explorar en busca de un conducto mesiovestibular adicional (denominados MV1 y MV2 respectivamente)
- Raíces vestibulares ligeramente curvas.
- Raíz palatina ligeramente curva
- Alineación axial vertical del diente
Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:
- Anchura vestíbulo-lingual de la cámara pulpar.
- Curvatura vestíbulo-apical de la raíz palatina en el 55 % de las veces
- Inclinación vestibular de las raíces vestibulares
Estos factores ocultos afectarán tamaño, forma e inclinación de la preparación final. La gran curvatura vestibular del conducto palatino requiere gran cuidado durante la exploración e instrumentación.
A nivel cervical la pulpa es enorme en los dientes jóvenes y más reducida en dientes seniles por formación de dentina secundaria. La cámara es triangular y en el piso se aprecian líneas que unen los orificios de entrada a los conductos que contrastan con las paredes blancas.
Los conductos son casi redondos en su circunferencia
Longitud promedio
Mesiovestibular Distovestibular Palatino
19.9 mm. 19.4 mm. 20.6 mm.
Conductos:
- Tres conductos: 41.1%
- Cuatro conductos: 56.5%
- Cinco conductos: 2.4%
Curvatura de las raíces:
Dirección
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Palatina
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Mesial
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Distal
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Recta
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40%
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21%
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54%
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Curva distal
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1%
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78%
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17%
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Curva mesial
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4%
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0%
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19%
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Curva bucal*
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55%
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0%
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0%
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Curva lingual*
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0%
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0%
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0%
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Curva en bayoneta
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0%
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1%
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10%
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* No evidente en radiografía
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Conductos en la raíz mesiovestibular
- Un conducto con un agujero apical 41.1%
- Dos conductos con un agujero apical 40%
- Dos conductos con dos agujeros apicales 18.9%
Cámara pulpar: la cámara pulpar de este diente se presenta con forma irregularmente cúbica, achatada en sentido mesiodistal con tendencia a la corformación triangular a medida que nos aproximamos a su piso
La pared oclusal o techo, muestra tantas convexidades cuantas son las cúspides que en orden decreciente son: mesiovestibular (MV), distovestibular (DV), mesiolingual (ML) y distolingual (DL). La existencia del tubérculo de Carabelli puede determinar la presencia de una quinta concavidad en esa pared del lado lingual.
Las paredes laterales son generalmente convexas, siendo que la pared mesial presenta una acentuada convexidad, dificultando muchas veces la localización y la instrumentación del conducto mesiovestibular.
Un corte transversal a la altura del cuello de este diente, nos muestra que el piso tiene forma triangular, con la base del triángulo orientada hacia vestibular. Su parte media se presenta lisa, pulida y convexa, mostrando en el área de sus ángulos mesiovestibular, distovestibular y lingual, concavidades que corresponden a los orificios de entrada de los conductos radiculares homólogos. En algunos casos se intercomunican por un surco, en forma de Y, debido a su propia disposición.
De acuerdo con Pagano, la zona convexa del piso de la cámara pulpar en la que se inician las líneas demarcatorias que intercomunican las entradas de los conductos radiculares, se denomina "Rostrum Canalium"
. (Leonardo 378)
Conducto radicular mesiovestibular: El orificio de entrada del conducto mesiovestibular se sitúa por encima de la cúspide correspondiente, en general tiene forma de hendidura, en dirección vestíbulolingual. También puede haber un orificio en cada extremidad de esa hendidura que corresponde a dos conductos con trayectos independientes. Radiográficamente es difícil reconocer su presencia pues un conducto se sitúa hacia vestibular y el otro hacia lingual y por lo tanto se produce la superposición de las imágenes. (Leonardo 378)
Conducto radicular lingual: se presenta único y con longitud y diámetro mayores que los vestibulares, lo que permite frecuentemente un mayor ensanchamiento. Con leve achatamiento en sentido vestíbulolingual.
Cuando el conducto lingual termna en forma de delta, hay más dificultad para su completa instrumentación. (Leonardo 380)
Conducto radicular distovestibular: se presenta único, siendo el más atrésico de los conductos del primer molar superior. A pesar de ser el más atrésico, la mayoría de las veces es de fácil acceso, en razón de su forma redondeada y recta. (Leonardo 380)
Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable Cohen 9, 208
- Es un diente con gran volumen y uno de los más complejos en cuanto a la anatomía de los conductos
- La cámara pulpar es más ancha en sentido vestíbulopalatino y existen cuatro cuernos pulpares (mesiovestibular, mesiopalatino, distovestibular y distopalatino)
- El contorno cervical de la cámara pulpar tiene una forma romboidal a veces con esquinas redondeadas
- El ángulo mesiovestibular es agudo; el ángulo distovestibular es obtuso y los ángulos palatinos son básicamente rectos.
- El orificio del conducto palatino está centrado en sentido palatino: el orificio del distovestibular se encuentra cerca del ángulo obtuso del suelo de la cámara pulpar y el orificio del conducto mesiovestibular ocupa una posición vestibular y mesial respecto al orificio distovestibular y se encuentra dentro del ángulo agudo de la cámara pulpar.
- La línea que conecta los orificiosde los tres conductos principales forma un triángulo conocido como triángulo molar o triángulo de Marmasse (ver imagen)
- Generalmente el cuarto conducto queda escondido y se halla lingual al conducto mesiovestibular mayor. A veces el conducto mesiovestibular menor se halla a mitad del camino entre el conducto palatino y el conducto mesiovestibular mayor.
- En la radiografía la lima debe aparecer siempre en el centro de la raíz, cuando no está centrada busque otro conducto radicular (Esta es una regla válida para los conductos radiculares de TODOS los dientes sin excepción)
- Puesto que el primer molar superior casi siempre posee cuatro conductos, la cavidad de acceso tiene una forma romboidal, con las esquinas correspondientes a los cuatro orificios (MV, MP, DV y P)
Explicación de la imagen anterior:
- Vista vestibular de un primer molar recién calcificado con pulpa grande
- Vista mesial del mismo diente
- Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
- La forma de diseño triangular, con su base en la parte vestibular y su ápice en la lingual, refleja la anatomía de la cámara pulpar y hay un orificio en cada ángulo del triángulo. Tanto la pared vestibular como la lingual se inclinan hacia la parte vestibular. Las paredes mesial y distal hacen un embudo leve hacia afuera. La cavidad se encuentra por completo dentro de la mitad mesial del diente y deberá ser lo bastante grande para permitir la colocación de los intrumentos y los materiales de obturación necesarios para ensanchar y obturar los conductos. El orificio del conducto mesial medio adicional puede encontrarse en el surco que se encuentra cerca del conducto mesiovestibular.
- Vista vestibular en un primer molar adulto, con formación extensa de dentina secundaria
- Vista mesial del mismo diente
- Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
- La forma de diseño triangular refleja la anatomía de la cámara pulpar. Tanto la pared vestibular como la lingual tienen una inclinación en sentido vestibular. La pared mesial tiene una inclinación en sentido mesial, para permitir la instumentación del conducto mesiovestibular bastante curvo. Si se encuentra un conducto adicional en la raíz mesiovestibular, su origen por lo general será el surco que conduce al conducto palatino
Triángulo de Marmasse: La localización del orificio de entrada del conducto DV de los molares superiores puede ser localizado trazando una línea de unión entre los conductos MV y P y un semicírculo entre esos mismos conductos, el conducto DV estará normalmente localizado en algún lugar del cuadrante mesial de este semicírculo.
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