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Notas para el estudio de Endodoncia

PROFESOR DR. RICARDO RIVAS MUÑOZ
SEMESTRE LECTIVO 2013 - 1 / 2

FES Iztacala
 

APOYO ACADÉMICO POR ANTOLOGÍAS

UNIDAD 13. MICROBIOLOGÍA EN ENDODONCIA
Sección 4: Desinfección intraconductos

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GLOSARIO ENDODÓNTICO
ENDODONTIC GLOSSARY
 
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Primera publicación:
24-04-2000
Ultima revisión:
2-06-2021
 
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La medicación intraconducto para suplementar la desinfección
Basrani, B. ENDODONTIC IRRIGATION 2015, pag.269

Las bacterias que escapan de los efectos de la limpieza y ampliación del conducto radicular están ordinariamente localizadas en áreas donde no son alcanzadas por los instrumentos o la irrigación. Estas áreas incluyen las paredes no tocadas por los instrumentos, los túbulos dentinarios, los itsmos, conductos accesorios y laterales, y las ramificaciones apicales.

Los irrigantes tales como el hipoclorito de sodio y la clorhexidina tienen actividad antimicrobiana excelente y efecto rápido contra un gran espectro de especies comúnmente encontradas en las infecciones endodónticas. Idealmente, los irrigantes deberían tener suficiente tiempo para difundirse hasta alcanzar todas las áreas del conducto radicular, pero, en el ámbito clínico, el poco tiempo que permanecen en el conducto durante la preparación es una limitación de primer orden. El irrigante permanece en el conducto entre 10 y 30 minutos (el tiempo que ordinariamente toma para preparar la mayoría de conductos), mientras que la medicación intraconductos generalmente permanece durante 7 días. La sustancial diferencia entre estos lapsos es la principal razón del porque la medicación intraconducto aumenta la desinfección.

Cuando se utiliza por los mismos períodos, el hipoclorito de sodio tiene mayor actividad antimicrobiana que el hidróxido de calcio, pero esta comparación no tiene significado práctico. Puesto que la medicación intraconducto permanece en el conducto más tiempo que la solución irrigadora, tiene más tiempo para difundirse, encontrarse y eliminar bacterias en áreas inaccesibles a los procedimientos de limpieza y conformación del conductos aunque sea menos potente que el irrigante.

Si se llena el conducto radicular preparado en toda su extensión, el hidróxido de calcio actúa como una obturación temporal del conducto radicular en el sentido que físicamente llena el espacio y previene filtraciones de exudado de los tejidos perirradiculares o de saliva de alguna restauración temporal hacia el conducto entre citas. Los exudados y saliva pueden suministrar sustratos para bacterias residuales y ser una fuente de reinfección. Se ha demostrado que si el conducto es dejado vacío, después de la preparación biomecánica del diente con periodontitis apical, las bacterias pueden llegar a niveles similares a los alcanzado pre-operativamente, durante los lapsos entre citas.

INDICACIONES PARA LA MEDICACIÓN OCASIONAL INTRACONDUCTOS. Siqueira, José F. TREATMENT OF ENDODONTIC INFECTIONS. 2011, cap 287

  1. Para el tratamiento de dientes vitales, en casos cuando el tratamiento endodóntico no puede ser completado en una sola sesión. En esta situación, la pasta de hidróxido de calcio se coloca en el conducto como una obturación temporal que funciona como una barrera físico-química para prevenir o retrasar la contaminación bacteriana del conducto entre citas.
  2. Para el tratamiento de casos con síntomas persistentes o exudación. Aquí, la medicación intraconducto actúa indirectamente sobre la inflamación ayudando a eliminar su causa primaria, los microrganismos residuales en el conducto apical. Las drogas antiinflamatorias tópicas que actúan directamente en la inflamación, como los corticoesteroides, no son recomendadas porque se enfocan en el efecto y no en la causa, los microrganismos que inducen la infección persistente o secundaria.
  3. Para el tratamiento de dientes con anatomía interna aberrante, por ejemplo, debido a resorción interna o anormalidades del desarrollo. En estos casos, la pasta del hidróxido de calcio puede ser usada para ayudar a la desinfección de áreas inaccesibles a la instrumentación. El razonamiento es que el hidróxido de calcio es capaz de disolver la materia orgánica y que los tejidos suaves re-tratados con hidróxido de calcio son más rápidamente disueltos por el hipoclorito de sodio que los tejidos no retrogradados. Se recomienda empacar la pasta de hidróxido de calcio en las irregularidades y dejarla hasta la siguiente sesión, durante la cual deberá ser removida utilizando limas con abundante irrigación con hipoclorito de sodio. La activación del hipoclorito de sodio utilizando instrumentos endodónticos de ultrasonido puede también maximizar la limpieza de estas áreas.

    El hidróxido de calcio puede ayudar a limpiar y desinfectar áreas inaccesibles a la instrumentación en dientes con anatomía aberrante, resorciones internas (a y b), o en dens in dente (c y d)


  4. Para el tratamiento con resorción radicular externa. El hidróxido de calcio ayuda a frenar el proceso de resorción. La resorción radicular externa inflamatoria radicular tiene un origen infeccioso intrarradicular y puede estar asociada con periodontitis apical crónica o trauma. En estos casos, el hidróxido es ordinariamente benéfico.
    En contraposición, en la resorción radicular externa no-inflamatoria, tal como en la resorción por reemplazo que se observa después del reimplante de dientes avulsionados y que frecuentemente lleva a la anquilosis, puede ser una forma progresiva que no responda a los medicamentos intraconductos. En estos casos, el hidróxido de calcio aparentemente no es efectivo, o puede ser incluso llevar a un aumento de la resorción por reemplazo después de un tiempo.
    Los buenos resultados observados en la resorción radicular inflamatoria externa están relacionados con los efectos antimicrobianos del hidróxido de calcio en las bacterias alojadas en los túbulos dentinarios y otras irregularidades, que inducen a mantener la inflamación y los procesos de resorción asociados.
  5. Para el tratamiento de dientes inmaduros con pulpas necróticas y ápices abiertos. En estas situaciones, el hidróxido de calcio intraconducto puede ser usado desde de la preparación biomecánica para ayudar a eliminar la infección. También sirve como una curación a largo plazo para mantener el ambiente libre de microrganismos hasta que la reparación tisular perirradicular se lleve a cabo y la formación radicular apical o cierre del ápice gracias a la formación de tejido duro similar al cemento, y llegue a completarse.

    El hidróxido de calcio es utilizado frecuentemente con éxito en la apexificación.


INDICACIONES PARA LA MEDICACIÓN INTRACONDUCTOS DE RUTINA. Siqueira, José F. TREATMENT OF ENDODONTIC INFECTIONS. 2011, cap 289

La medicación intraconductos de rutina está indicada para el tratamiento de dientes con pulpas necróticas y retratamiento de conductos radiculares. El objetivo primario de la medicación entre citas es la eliminación de microrganismos que sobrevivieron a la preparación biomecánica. El objetivo secundario es establecer una barrera físico-química para prevenir la reinfección del conducto por bacterias de la saliva entre sesiones.

  1. Paredes del conducto radicular no tratadas. Los biofilms adheridos a las paredes del conducto principal pueden permanecer sin afectarse en las áreas no alcanzadas por los instrumentos. Esto puede ocurrir debido a que el tamaño de la preparación fue inadecuado y/o porque la forma del conducto es irregular, aplanado, reniforme u ovoide en sección transversal. Las diferentes técnicas de instrumentación pueden dejar por lo menos el 35% del área superficial de los conductos radiculares sin ser tocadas. En conductos ovoides, los instrumentos rotatorios solamente alcanzan el 40% de las paredes del conducto radicular apical.

    Áreas del conducto radicular pueden permanecer sin ser afectadas por la preparación biomecánica, como son los itsmos (a), los conductos laterales (b) y las ramificaciones apicales (c)


  2. Itsmos, conductos laterales y ramificaciones apicales. Estas áreas pueden estar taponados con bacterias. Los itsmos han sido observados en los 3mm apicales de las raíces de molares en un 80 a 90% de los casos. Las ramificaciones pueden observarse en cualquier lugar a lo largo de la raíz, pero ocurren más frecuentemente en el área apical de los dientes posteriores.
  3. Túbulos dentinarios. La infección intratubular de las paredes dentinarias del conducto pueden ocurrir en el 70 a 80% de los dientes con periodontitis apical. Varios patógenos endodónticos son capaces de invadir los túbulos dentinarios. Aunque la penetración superficial es más común in vivo, células bacterianas han sido observadas a profundidades de 300 micras en algunos dientes. Las bacterias penetrando a esta profundidad probablemente no sean eliminadas por la preparación biomecánica. En infecciones dentinales profundas, el conducto radicular teóricamente debería ser de 600 micras (0.60 mm) en diámetro más grande que el diámetro inicial del conducto radicular, con el fin de remover la porción infectada de los túbulos. Esto es virtualmente imposible de conseguir, especialmente en el segmento apical del conducto radicular.

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