INDICACIONES PARA ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS EN ENDODONCIA Siqueira, José F. TREATMENT OF ENDODONTIC INFECTIONS. 2011, pag.391
La decisión más importante en la terapia antimicrobiana no es tanto qué antibiótico debe ser utilizado, sino si un antibiótico debe ser realmente utilizado. Uno debe tener en cuenta que los antibióticos son drogas muy útiles cuando son utilizadas para tratar o prevenir enfermedades infecciosas en casos bien seleccionados. La gran mayoría de infecciones de origen endodóntico pueden ser tratadas sin la necesidad de antibióticos. Debido a la ausencia de circulación sanguínea en una pulpa necrótica, los antibióticos no pueden llegar y eliminar microrganismos presentes en el sistema de conductos radiculares. Por otra parte, los antibióticos pueden ayudar a impedir la diseminación de la infección y el desarrollo en focos infecciosos en pacientes médicamente susceptibles.
Se ha demostrado que la tasa de curación a largo plazo de la periodontitis apical después del tratamiento endodóntico no es mejorada por terapia con antibióticos sistémicos. Aún más, el uso de antibióticos no reduce significativamente la incidencia de dolor postoperatorio después de la intervención de dientes con pulpas necróticas y periodontitis apical.
Los raros pero selectas ocasiones en las que los antibióticos están indicados en la práctica endodóntica son los siguientes:
- Abscesos apicales agudos asociados con signos de involucración sistémica, incluyendo fiebre (temperatura mayor a 38°C, malestar general y linfadenopatía submaxilar o cervical
- Infecciones diseminadas que resultan en celulitis, hinchazón extraoral difusa progresiva y/o trismus.
- Abscesos apicales agudos en pacientes médicamente susceptibles con riesgo aumentado de una infección secundaria no oral (focal) con bacteremia consiguiente.
- Por profilaxis en pacientes médicamente comprometidos durante la terapia endodóntico de rutina (recomendaciones de la American Heart Association
- Algunos casos de exudado persistente no resuelto por los procedimientos intraconductos revisados.
- Reimplantes de dientes avulsionados. En estos casos se ha recomendado la tetraciclina (doxicyclina, dos veces diarias por 7 días a una dosis apropiada para la edad del paciente y su peso). En pacientes jóvenes, la penicilina V se usa como alternativa a la tetraciclina.
Los abscesos apicales agudos en pacientes sanos con inflamación localizada sin involucración sistémica no representan una indicación para la terapia antibiótica sistémica. Estos casos con mejor tratados con incisión y drenaje y tratamiento endodóntico para controlar la infección intrarradicular.
Cuando las circunstancias obligan a la prescripción de antibióticos, los paciente deben ser monitoreados diariamente. La mejor guía para determinar la duración de la terapia endodóntica es el mejoramiento clínico. Cuando la evidencia clínica indica que la infección se ha resuelto o en vías francas de resolución, los antibióticos deben admilnistrarse 2 o 3 días más, cuando mucho.
En la práctica clínica, los antibióticos son seleccionados ya sea de forma empírica o basados en el resultado de pruebas de susceptibilidad microbiana. El comportamiento empírico es frecuentemente utilizado para enfermedades que se reconocen causadas por microrganismos, incluyendo las infecciones de origen endodóntico, debido a que las pruebas microbiológicas dependientes del cultivo pueden llevar demasiado tiempo para producir resultados sobre la susceptibilidad de bacterias anaeróbicas a los antibióticos (7 a 14 días).
El balance riesgo-beneficio debe ser siempre considerado antes de prescribir antibióticos. Los pacientes cuidadosamente seleccionados se beneficiarán del uso de antibióticos sistémicos como un coadyuvante del tratamiento local del origen de la infección. El uso indiscriminado de antibióticos es contrario a una práctica clínica aceptable. En pacientes con pulpitis irreversible, por ejemplo, no existe infección por lo que no deben administrarse antibióticos. El abuso de antibióticos causa presión selectiva y consecuente sobre-población de bacterias resistentes. Esto predispone a infecciones secundarias y superinfecciones y puede convertir a estas drogas inefectivas contra enfermedades potenciales de infecciones fatales.
Indicaciones para una muestra microbiológica. Ingle, Endodontics. 6th. ed. 2008, pág. 696
Aunque los antibióticos son mayoritariamente recetados sobre el conocimiento empírico de las bacterias frecuentemente asociadas con las infecciones endodónticas, la técnica de cultivo puede ofrecer valiosa información para seleccionar el antibiótico apropiado. Por ejemplo, en el paciente inmunocomprometido o inmunosuprimido o pacientes con gran riesgo de desarrollar infecciones después de una bacteremia requieren vigilancia estricta. Estos pacientes pueden tener infecciones causadas por bacterias que ordinariamente no están asociadas con la cavidad bucal.
Otro caso incluiría a un paciente aparentemente sano que ha tenido síntomas persistentes o progresivos después del tratamiento endodóntico quirúrgico o no quirúrgico.
La buena comunicación con el personal del laboratorio microbiológico es importante. La muestra debe teñirse con tinción de Gram para demostrar qué tipos de microrganismos predominan. Los resultados del cultivo deben mostrar los microrganismos aislados destacados y no sólo identificarlos como "flora oral normal". Los antibióticos pueden entonces ser elegidos para tratar infecciones endodónticas basadas en la identificación de los microrganismos destacados en el cultivo.
Con infecciones persistentes, pruebas de susceptibilidad, antibiograma, pueden ser llevadas a cabo para establecer qué antibiótico es el más efectivo contra los microrganismos resistentes aislados. En el momento actual, puede tomarse de 1 a 2 semanas para identificar anaeróbicos utilizando los métodos convencionales. Algunos laboratorios pueden ofrecer métodos moleculares para detectar rápidamente e identificar las bacterias oportunistas conocidas.
Repitiendo lo dicho por Grossman “Un tratamiento endodóntico sin los beneficios del control bacteriológico, no se justifica económicamente ni tiene fundamento ético”.
Podríamos añadir que cuando está en juego la salud del paciente, los pretextos del tiempo requerido, el dinero erogado ni los trámites necesarios, son suficientes para excusar al médico el ofrecer el mejor tratamiento posible en las condiciones actuales de tiempo y espacio.
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