QUISTE RADICULAR (Grossman 11, 93; Rodriguez; Canalda 2, pág.72, Castellucci 1-176; Cohen 9-552)
Los quistes radiculares representan la mayoría de todos los quistes bucomaxilofaciales, entre el 57 y el 87 %.
Sinónimos: quiste apical, paradental, periodontal, apical o radicular.
Definición: es un pequeño saco, el centro lleno de líquido o material semisólido cubierto internamente con epitelio y externamente con tejido conectivo fibroso.
Se presenta de 3 modos diferentes: Rodriguez
- Periapical: se sitúa en el espacio de Black, relacionado con el ápice dental.
- Lateral: está en dependencia de un conducto lateral accesorio o de una falsa vía producida endodónticamente.
- Residual: relacionado con un diente ausente en la arcada, ya extraído, y que ya presentaba esta lesión.
Causa: presupone un daño físico, químico o bacteriano que resultó de muerte pulpar, seguida de estimulación de los restos epiteliales de Malassez.
La transformación de estas células epiteliales en quistes puede ocurrir por caries con consiguiente necrosis pulpar, se forma un granuloma como reacción defensiva hiperplásica frente a un estímulo inflamatorio persistente y no intenso. La proliferación de las células epiteliales se hace de modo irregular, las células situadas en el interior sufren una degeneración hidrópica y se necrosan, formando una cavidad llena de líquido. Por otro lado, las células plasmáticas de la vecindad son asiento de la degeneración grasa y se incorporan al contenido líquido. Rodriguez
Una vez formado el quiste, crece progresivamente por aumento pasivo y no por proliferación del epitelio. Para explicar el crecimiento del quiste existen diversas teorías: reabsorción ósea por la presión quística (Ahlfors), producción de colagenasas (Donaff), presencia de prostaglandinas sintetizadas (Harris), poder fibrinolítico de la pared, etc Rodriguez
Bacteriología: un quiste puede o no estar infectado. Se han aislado actinomices de quistes radiculares.
Histopatología:
Se compone de una cubierta interna de epitelio escamoso estratificado, que se puede romper en casos de infección, y de una pared externa conectiva en contacto con el hueso. En los quistes jóvenes de pequeño tamaño, aumenta el componente inflamatorio celular conectivo. Al crecer el quiste, la capa externa se esclerosa y el hueso periférico se vuelve más compacto. La línea radiopaca de condensación ósea periquística no siempre se aprecia. En el interior de la cavidad se encuentran cristales de colesterina, restos celulares (polimorfonucleares, macrófagos), proteínas, hemosiderina y queratina. El líquido tiene aspecto claro en los quistes no infectados y turbio o purulento en los que sí lo están; en caso de queratinización, el contenido es espeso y cremoso.Rodriguez
Existe la posibilidad, aunque muy discutida, de malignizacion de las células epiteliales hacia un quiste epidermoide. Rodriguez
Histológicamente, un quiste periapical es muy similar al granuloma excepto por la presencia de una cavidad patológica recubierta internamente por epitelio conteniendo un líquido o un material semisólido compuesto fundamentalmente de células epiteliales degeneradas. El recubrimiento es usualmente epitelio escamoso estratificado con anchura variable. En raras circunstancias, los quistes periapicales están recubiertos por un epitelio ciliar columnado que también ha sido descrito. Cristales de colesterol también han sido reportados. .(Siqueira, pág 87)
Como en los granulomas, la zona más periférica de un quiste está compuesta por una cápsula colágena separando la lesión del tejido óseo sano. (Siqueira, pág 88)
Síntomas: asintomático. Puede ser tan grande como para causar inflamación o causar movimiento de los dientes.
Diagnóstico: no hay respuesta a las pruebas térnícas o eléctricas, ni a la percusión o palpación. Se muestra a la radiografía una zona radiolúcida con pérdida de la continuidad de la lámina dura generalmente delineada por una línea radiopaca redondeada, que puede ser mayor que un granuloma e incluir más de un diente .
Ni el tamaño ni la forma de un área radiolúcida es una indicación definitiva de la presencia de un quiste.
Estos quistes radiculares crecen lentamente, y llegan a adquirir grandes dimensiones con expansión de las corticales externas. En principio, el quiste es asintomático, solo se aprecia por procedimientos radiográficos. El diagnóstico diferencial entre quiste y granuloma es difícil, aunque el factor tamaño no es decisivo para establecer este diagnóstico; se acepta que a partir de 2 cm (evolución de 10 años), la lesión se considera quística y capaz de dar sintomatología. Dependiendo de su localización, se distinguen distintas formas topográficas, la mayor frecuencia es en el maxilar, en la región anterior; en este caso, la evolución se produce hacia el vestíbulo, fosa nasal, región palatina, senos maxilares y más raramente, la tuberosidad.Rodriguez
En la mandíbula la evolución es hacia vestibular, a lo largo del cuerpo de la mandíbula, llegando a veces a rama ascendente.
El quiste puede infectarse secundariamente y se manifiesta como una celulitis aguda, puede además fistulizarse y supurar a regiones vecinas (boca y piel), también puede provocar parestesias, desviación de los dientes vecinos y hasta provocar fracturas mandibulares. El diagnóstico se establece por los signos radiológicos y por la clínica que revelan solo estados avanzados de estos.Rodriguez
Características radiográficas: se observa ensanchamiento del espacio periodontal, una zona radiolúcida redondeada u oval con línea ósea de condensación periquística. Rodriguez
Tratamiento:
La necesidad para distinguir el granuloma del quiste en términos de tratamiento es discutible, ya que el tratamiento para ambos es el mismo. Y aunque sea punto de controversia, parecería que el resultado del tratamiento también es el mismo.
La enucleación quirúrgica de los quistes radiculares no es siempre necesario en todos los casos. Los quistes están presentes en aproximadamente el 42% de las áreas de rarefacción en el ápice de los dientes. Su resolución favorable de estas áreas de rarefaccion después del tratamiento de conductos ocurre en el 80 al 98% de los casos, por lo que un porcentaje de estas cicatrizaciones pueden haber sido quistes. Los estudios de éxitos y fracasos dan amplia evidencia de algunos quistes sanados después del tratamiento endodóntico.
El mecanismo de resolución no está completamente explicado. Se han planteado varias hipótesis para su explicación.
El tratamiento de elección de un quiste radicular es la terapia endodontica convencional seguida por un cuidadoso seguimiento periódicamente. Si la lesión no se resuelve o si aparecen síntomas, entonces el tratamiento quirúrgico estará indicado.
Si se tiene la certeza, por biopsia, de la presencia de un quiste, el tratamiento de conductos convencional más su remoción quirúrgica estará bien indicado.
Cuando un quiste es grande, su remoción por curetaje puede dañar la vitalidad de los dientes vecinos debido a la interrupción de la circulación sanguínea durante el curetaje.
Pronóstico: depende del diente involucrado, extensión de destrucción ósea, accesibilidad para el tratamiento, etc.
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