IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. (COHEN'S PATHWAYS OF THE PULP, 12th.ed.2021, Ch. 3)
Hace ya mucho tiempo se ha reconocido que los quistes periapicales y granulomas forman la mayoría de las lesiones radiográficas en las regiones dentadas de los maxilares. Muchas de estas radiolucideces son asintomáticas y son descubiertas por radiografías de rutina. Para el dentista, es fácil asumir que cualquier radiolucidez periapical asociada con dolor es de origen pulpar o inflamatorio, especialmente si el diente tiene una historia de restauración significativa.
Sin embargo, numerosas entidades patológicas de importancia clínica variable pueden ser identificadas en la región perirradicular y diferenciar la aparencia tiípicamente endodóntica de aquella con un potencial riesgosa para la vida del paciente o de etilogía insidiosa que sea de importancia crítica para asegurar el tratamiento y el resultado ideal.
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Una radiolucidez bien definida cerca del ápice del primer premolar y canino. A pesar de que el premolar no responde a las pruebas pulpares, la localización de la lesión y la apariencia clínica eran sospechosas y la biopsia reveló un queratoquiste odontogénico. |
LIMITACIONES DE LAS PRUEBAS PULPARES. (COHEN'S PATHWAYS OF THE PULP, 12th.ed.2021, Ch. 3)
El uso de las pruebas pulpares en conjunción con la hsitoria médica, historia dental, el examen clínico y los encuentros radiográficos, es considerada la rutina estándar para diferenciar la patología pulpar de aquella con etiología no inflamatoria o no dental. A pesar de esto, las pruebas pulpares tienen limitaciones significativas como sugieren las investigaciones histológicas en el sentido de que no hay una correlación entre el estado histológico de la pulpa y los signos y síntomas clínicos del paciente.
Sin embargo, una investigación más reciente reportó una correlación entre los diagnósticos histológico y clínico de la pulpitis irreversible en 84.4% de los casos y la coincidencia fué todavía mayor para pulpas normales y de pulpitis reversible. No es infrecuente encontrar pacientes con caries extensas en su dentadura, sugiriendo inflamación pulpar importante, pero sin historia de dolor.
La exactitud de las pruebas diagnósticas se vuelve difícil por la falta de fibras propioceptivas en la pulpa dental, lo que resulta en la incapacidad del paciente para localizar el origen del dolor. Las pruebas pulpares térmicas y eléctricas son en realicad una medida de la habilidad pulpar para sentir un estímulo más que una representación de la salud integral y estas medidas son susceptibles de resultados tanto de falsos positivos como falsos negativos. Dadas las limitaciones de las pruebas pulpares, muchos dentistas otorgan una cantidad no justificada a las observaciones radiográficas.
A. Caries profunda en el segundo premolar inferior, pero el paciente era asintomático y sin historia de algún dolor. B. El diente respondió de forma normal a las pruebas pulpares de frío y eléctrica, pero se realizó la conductoterapia por razones protésicas. |
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LIMITACIONES DE LA RADIOLOGÍA. (COHEN'S PATHWAYS OF THE PULP, 12th.ed.2021, Ch. 3)
De acuerdo a una revisión sistemática en 2012 de estudios transversales evaluando el estado periapical de más de 300,000 dientes, el 5% de todos los dientes tenían radiolucideces periapicales. La prevalencia de radiolucideces en la población ilustra la crítica imporantancia de ser capaces de un diagnóstico diferencial preciso de estas anormalidades radiográficas. Históricamente, las radiografías no han podido demostrar lesiones periapicales localizados en hueso esponjoso hasta que la pérdida mineral resulte en una lesión de entre 1 y 7 mm. Esto sugiere la prevalencia de enfermedad inflamatoria periapical más grande porque no todos los dientes con pulpas inflamadas o necróticas producirán radiolucidez periapical.
Los diferentes sitios anatómicas dentro de la cavidad bucal tienen una probablilidad variable para la identificación de una lesión radiolúcida basados en el grosor de la capa cortical el volumen óseo. Además, el tamaño real del defecto radiolúcido es más grande clínicamente del que puede ser apreciado en una imagen radiográfica 2D (de dos dimensiones). En menos situaciones clínicas, el espacio del ligamento periodontal puede ser ensanchado o modificado antes de la necrosis pulpar debido a la cascada de citocinas de la pulpa inflamada. La radiografía de 2D no debe ser considerada como una panacea en el proceso diagnóstico, debido a las dificultades técnicas de la imagenología tradicional.
La interpretación de las películas 2D y radiografías digitales es subjetiva debido a la variabilidad del observador. La tomografía de haz cónico computarizada (CBCT) es un forma más precisa para identificar la enfermedad inflamatoria periapical, aunque la interpretación de las imágenes 3D también es subjetiva y sujeta a la experiencia del dentista y calidad de las imágenes. Además, los clínicos deber ser capaces de identificar todos los encuentros incidentales que pueden ser descubiertos con estos estudios más detallados.
La American Association of Endodontists y la American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology publicaron en 2015 una Declaración Conjunta ofreciendo 14 reglas basadas científicamente respecto al uso de CBCT en el tratamiento endodóntico (ver documento AQUÍ). La posición de este documento y otros, recomendarón la necesidad un uso meditado del médico tratante que determine la necesidad de un CBCT y sugieren la necesidad de que la historia del paciente y el examen clínico deberían demostrar que los beneficios de la tomografía superan los riesgos potenciales.
- "CBCT no debería ser usado rutinariamente para el diagnóstico endodóntico o para fines de selección en ausencia de signos y síntomas clínicos
- Los clínicos deberían utilizar CBCT sólo cuando la necesidad de imagen no pueda ser satisfecha con una radiografía bi-dimensional de menor dosis de radiación"
Aun más, cuando las indicaciones apunten al uso de CBCT, se recomienda la vista más limitada para minimizar la cantidad de la radiación y maximizar la resolución de la imagen. Un estudio CBCT puede ser una herramienta valiosa para diferenciar cambios radiográficos sutiles y facilitar el desarrollo de un un diagnóstico diferencial comparado con el de la radiografía convencional.
Un campo limitado de CBCT es un auxiliar útil cuando las observaciones en una imagen periapical no son concluyentes.
A.
Una ligera radiolucidez se presenta en el ápice radicular mesial del primer molar inferior
B. Imagen CBCT sagital, (C) axial, y (D) coronal, revelan una pérdida importante de la densida ósea en este ápice radicular.
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