PATOLOGÍA PERIAPICAL RADIOLÓGICA DE ORIGEN NO PULPAR (COHEN'S PATHWAYS OF THE PULP, 12th.ed.2021, Ch. 3;; Bhaskar 110)
Bhaskar, en su libro de texto sobre interpretación radiográfica, enumera 38 lesiones radiolúcidas u otras anormalidades de los maxilares. Tres de estas lesiones (granuloma dental, quiste radicular y absceso) se clasifican en relación con pulpas necróticas. Además, Bhaskar identifica 16 lesiones radiopacas de los maxilares, de las cuales tres (osteítis condensante, osteomielitis esclerosante y osteomielitis de Garré) también se relacionan con patosis pulpar.
En muchos casos, los encuentros radiográficos asociados con patologías no inflamatorias pueden asemejarse mucho a la presentación de los más comunes quistes o granulomas periapicales y no hay forma de determinar definitivamente la importancia de una lesión basados únicamente en las características radiológicas.
Sin embargo, la interpretación certera de las anormalidades óseas en conjunción con una revisión exhaustiva de la historia médica, historia dental, pruebas pulpares y examen clínico pueden dar lugar al diagnóstico diferencial que pueda apuntar a un tratamiento temprano y un pronóstico potencial favorable.
Dadas las limitaciones tanto de las pruebas pulpares como de la interpretación radiográfica, el diagnóstico de las enfermedades inflamatorias periapicales están relacionadas con un nivel variable de incertidumbre. Como resultado de esto un método repetible cuando se se evalúan las anormalidades radiográficas puede ayudar al médico para desarrollar un diagnóstico diferencial más exacto.
Estas lesiones pueden clasificarse en:
- de origen odontogénico son causadas por los restos de la odontogénesis (o del órgano que forma el diente) ya sea de orden mesenquimatoso o ectodérmico.
- de origen no odontogénico, que tienen su origen en diversos precursores, por lo que no pueden clasificarse con facilidad
Una de las grandes diferencias diagnósticas entre estas enfermedades con las de origen pulpar es que en la mayoría de éstas la pulpa está vital, mientras que en las de origen endodóntico la pulpa está necrótica.
Una radiolucidez apical que puede confundirse con una lesión endodóntica es la cicatriz apical que puede ser diferenciada con la historia clínica del paciente. El diente está asintomático, ha tenido una intervención endodóntica, con el conducto bien obturado y con lámina dura intacta. No se requiere ningún tratamiento en este caso.
Se recomienda consultar textos de patología oral para la completa comprensión de las enfermedades periapicales de origen no pulpar, dado que no es el objetivo de esta asignatura cubrir a profundidad estas entidades patológicas.
Radiolucideces Multiloculares
Los quistes periapicales y los granulomas periapicales tienen un amplio espectro de apariencias radiológicas, algunos causando destrucción ósea extensa y otros resultando en anormalidades radiológicas mínimas. Independientemente del tamaño, la presencia de enfermedad inflamatoria periapical debe ser radiográficamente unilocular y confirmada por falta de respuesta a las pruebas pulpares.
Si una radiolucides multilocular es identificada en una imagen periapical, se recomienda una radiografía panorámica o un estudio de CBCT para confirmar el patrón de crecimiento multilocular y la extensión de la lesión. El diagnóstico diferencial de radiolucideces multiloculares es extenso pero los más frecuentes son los queratoquistes odontogénicos, el ameloblastoma y las lesiones de células gigantes centrales.
Lesiones radiolúcidas multiloculares infrecuentes:
- Fibroma ameloblástico
- Mixoma odontogénico
- Fibroma odontogénico central
- Tumor odontogénico epitelial calcificante
- Quiste odontogénico ortoqueratinizado
- Quiste periodontal lateral
- Quiste odontogénico cálcico
- Malformacion arteriovenosa/hemangioma central
- Quiste óseo aneurismal
- Querubismo
- Hiperparatiroidismo
- Carcinoma mucoepidermoide intraóseo
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A. Composición 3D mostrando un ameloblastoma entre las raíces del canino e incisivo lateral inferior con destrucción del hueso cortical bucal.
B. Imagen CBCT
sagital revela una lesión de baja densidad con numerosas cavernas desplazando las raíces de los deintes 42 y 43
C. Imagen CBCT axial exhibiendo una perforación de la cortical bucal y expansión buco-lingual que es común en los ameloblastomas.
Esta lesión sería caracterizada como una radiolucidez multilocular en una imagen periapical.
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Radiopacidades en la región periapical
A pesar de que una radiolucidez multilocular es consistente con una etiología no inflamatoria, cualquier radiolucidez multilocular puede también presentarse como una lesión unilocular en las etapas iniciales antes de alcanzar su potencial crecimiento al máximo. Como resultado, otras características radiográficas requieren ser consideradas cuando se elabora un diagnóstico diferencial. Las lesiones endodónticas de origen inflamatorio frecuentemente se presentan como lesiones sin señales de radiopacidades. Como resultado si existe evidencia de radiopacidad, la sospecha de una etiología no inflamatoria debe ser elevada, especialmente si se presenta una historia limitada de restauraciones, o si las pruebas pulpares son inconclusas. Excepciones a esta regla, incluyen a la osteítis condensante y la sinusitis de origen endodóntico.
- Osteítis condensante
- Sinusitis maxilar de origen endodóntico
- Osteomielitis con periostitis proliferativa
- Ostoeoclerosis idiopática
- Odontoma
- Enfermedad ósea de Paget
- Exostosis y torus
A. Imagen periapical de un odontoma compuesto en una mujer de 35 años. Radiopacidades múltiples que parecen dientes están localixados interproximalmente entre el incisivo central y el lateral superior. B. Imagen CBCT demostrando multiples estructuras de alta densidad parecidas a dientes asociadas a una zona de baja densidad cortical asemejando el folículo dental. |
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Lesiones Multifocales
A pesar de que no es común tener radiolucideces asintomáticas resultantes de necrosis pulpares simultáneas en múltiples dientes, no puden ser descartadas con el puro examen radiológico. Las pruebas pulpares y la historia dental son importantes cuando se sospecha de múltiples pulpas necróticas, pero las lesiones multifocales también aparecen relacionadas con etiología no bacteriana.
- Displasia periapical cemento-ósea
- Displasia florida cemento-ósea
- Hiperparatiroidismo
- Histiocitosis de células de Langerhans
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Múltiples radiolucideces bien definidas en los dientes anteriores mandibulares. El paciente no reporta historia de trauma y es asintomático.
Los dientes no tienen historia dental significativa y responden bien tanto al frío como a la prueba eléctrica pulpar.
Basado en esos datos clínicos, se diagnosticó una displasia periapical cemento-ósea y no fué indicado algún tratamiento. |
Patologías mal definidas
A primera vista, la demarcación periférica de una radiolucidez puede verse como no imporante debido a que los quistes periapicales y granulomas son las radiolucideces más comunes, tanto mal como bien definidas. El diagnóstico diferencial para las radiolucideces mal definidas es más complicado y como resultado, si las pruebas pulpares no son confrimadas por los datos clínicos al realizar la conductoterapia, estará indicado más investigación o referencia. Por ejemplo, una pulpa necrótica se espera en un diente con una historia de caries importante que no responde a las pruebas pulpares y es doloroso a la percusión. Sin embargo, si se identifica una pulpa vital y los sintomas del paciente no se mejoran después de la conductoterapia, se recomendaría una biopsia sobre todo si el área radiolucida está mal definida y hay evidencia de resorción radicular, mobilidad dental, expansión ósea. o perforación de las corticales.
- Osteosarcoma
- Condrosarcoma
- Sarcoma de Ewing
- Fibrosarcoma
- Carcinoma odontogénico
- Neoplasias de las glándulas salivales
- Osteoradionecrosis
- Sarcoma desmoplásico
Mujer de 29 años de edad con historia de adormecimiento e hinchazón. Estos dientes respondieron de forma normal a las pruebas pulpares, pero existía una hinchazón dura y sensible bucal desde el segundo molar hasta el canino superior. Una radiolucidez difusa estaba presente en el área de la hinchazón con buena definición en los ápices radiculares. El primer molar y el segundo premolar presentaban historias de restauraciones discretas y el segundo molar y primer premolar no habían sido restaurados. Dada esta presentación clínica se sospecha de una etiología no inflamatoria, y la biopsia reveló un linfoma maligno de no-Hodgkin. |
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Radiolucideces periapicales bien definidas
Como ya se anotó, una radiolucidez apical bien definida, unilocular, es probablemente un quiste periapical o un granuloma periapical si la historia dental y las pruebas clínicas son consistentes con una etiología inflamatoria. Sin embargo, muchas patologías, con un amplio rango de importancia clínica, pueden exhibir imágenes radiográficas identicas a los quistes periapicales y granulomas, y la literatura dental está repleta de reportes de casos de patologías no inflamatorias que se han diagnosticado mal como enfermedades inflamatorias periapicales. El dentista astuto necesita considerar todas las posibilidades cuando emite un diagnóstico diferencial.
- Granulomas periapicales y quistes periapicales
- Quiste radicular lateral
- Quiste periodontal lateral
- Displasia focal cemento-ósea
- Quiste del conducto nasopalatino
- Cavidad ósea de Stafne
Defecto de Stafne:
A, Imagen de CBCT mostrando una bien definida pérdida de densidad inferior al conducto mandibular. B. Imagen CBCT axial que demuestra una concavidad lingual. C. Imagen CBCT coronal que también muestra una concavidad lingual inferior al conducto mandibular sin involucración de los ápices radiculares. |
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