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DOLOR DENTAL DE ORIGEN NO ODONTOGÉNICO. (COHEN'S PATHWAYS OF THE PULP, 12th.ed.2021, Ch.4
Los pacientes con dolor crónico bucal o facial, o con cefalea, presentan un reto terapéutico verdadero para el médico tratante. Para muchos profesionales dentales, la única solución de los problemas de dolor se basa en el bisturí, los forceps o dosis siempre crecientes de analgésicos, narcóticos o sedantes. Muchos pacientes con dolor crónico han sufrido malos tratamientos y son víctimas de un segmento de la odontología mal preparado, inseguro y desinteresado. Atender pacientes que no han resuelto sus quejas de dolor, a pesar de grandes evaluaciones y tratamientos, requiere una revaloración compasiva y nuevos abordajes. Afortunadamente, el diagnóstico acertado y su manejo en los pacientes, puede ser una de las más recompensadas experiencias en la práctica dental o médica. Ingle 6th ed. pag. 392;
El clínico debe tener un conocimiento detallado de todas las posibles causas de dolor orofacial entre las que se incluyen los procesos odontogénicos y no odontogénicos. Este conocimiento impedirá que se formulen diagnósticos erróneos y permite seleccionar el tratamiento más conveniente y la derivación del paciente a otros especialistas cuando sea preciso.
La clasificación utilizada aquí, citada en el texto COHEN'S PATHWAYS OF THE PULP, 12th.ed.2021, Ch. 4 sigue la propuesta de la American Academy of Orofacial Pain.
En general, las razones no odontogénicas para producir dolor dental, pueden ser clasificadas en cinco grandes grupos de desórdenes dolorosos:
- Dolores músculo-esqueléticos y otros dolores no progresivos provenientes de estructuras somáticas
- Dolor neurovascular, denominado también desórdenes de cefalea
- Dolores neuropáticos
- Dolor asociado con un proceso patológico
- Dolor de origen puramente psicológico, también denominado dolor de dientes psicogénico
1.Dolor músculo-esquelético y somático
a. Dolor miofascial.
A pesar de que cualquier tipo de tejido somatico en la cabeza y cuello tienen la propensión de inducir efectos excitadores y por lo tanto causar dolores referidos a los dientes, los dolores más comunes son los de origen muscular. El dolor miofacial emana de focos pequeños de tejido muscular hiperexcitable. Clínicamente estas áreas se perciben como bandas tensas o nudos y son denominados puntos gatillo.
Típicamente el dolor es descrito como difuso, constante, sordo, lo que puede confundir al clínico hacia un diagnostico erróneo. Otra característica potencialmente engañosa del dolor muscular masticatorio es que los pacientes pueden reportar dolor al masticar. Ese síntoma es similar al dolor de origen periapical, no pulpar. Si se investiga más, se aclarará que el dolor es disparado por la contracción de los músculos masticatorios más que por daños al ligamento periodontal. La palpación de los músculos de la masticación debería reproducir el dolor, mientras que la percusión de los dientes, no. La intensidad del dolor aumentará y puede ser percibido en un sitio distante. El dolor miofascial que se percibe que emana de un diente es un tipo de dolor heterotópico referido, esto es, el dolor es sentido en un área diferente de la rama nerviosa que inerva el sitio gatillo. Típicamente los músculos que refieren el dolor a los dientes son el masetero, el temporal y el pterigoideo lateral; los músculos del cuello y estructuras profundas no musculares de la cara también pueden ser el origen de este tipo de dolor.
b. Dolor de origen en mucosas sinusales o nasales
El dolor mucoso seno/nasal es otro origen de dolor que puede semejar el dolor dental. El dolor del seño puede exhibir síntomas de plenitud o presión bajo los ojos, pero no es particularmente doloroso a menos que la mucosa nasal también esté afectada. El dolor de la mucosa nasal tiene a ser sordo y doloroso y puede también tener una sensación de quemadura típica del dolor mucoso visceral. En general, estos dolores son de etiología viral, bacteriana o alérgica. Otros síntomas consistentes con este tipo de enfermedades (por ejemplo, congestión o drenaje nasal) deben ser anotados en la historia del paciente.
c. Dolor de las glándulas salivales
El dolor referido de una o más de las glándulas salivales puede ser percibido como dolor dental. Debido a la inervación primaria somatosensorial de la mayoría de las glándulas salivales que proviene de la rama mandibular, es posible que dicha presencia ocurra más frecuentemente en los dientes del maxilar inferior.
2. Dolor de origen neurovascular
Los dolores neurovasculares, también denominados cefaleas, tienen cualidades similares al dolor pulpar. Estos tipos de dolor pueden ser intensos, frecuentemente pulsátiles y se ocurren sólo en la cabeza. La International Headache Society (Oxford, UK) ha desarrollado un sistema clasificatorio que es ampliamente aceptado aunque las investigacioneís de validación de estos criterios todavía están por publicarse (para ver la clasificación completa AQUÍ, 211 páginas)
Los trastornos dolorosos neurovasculares primarios son considerados fenómenos dolorosos referidos, lo que significa que ramas intracraneales del nervio trigémino se vuelve sensible a través de mecanismos que no se comprenden todavía y el dolor asociado y sus síntomas son percibidos en estructuras somáticas de la cabeza. La mayor parte de la gente reporta dolor en la gente, porción posterior de la cabeza, y temporales, pero también en los senos, maxilares y dientes. Estas afecciones de cefalea primarios pueden ser agrupados en tres grandes subdivisiones;
A. Migraña.
La migraña es una cefalea común que experimenta alrededor de 18% de femeninas y 6% masculinos. Está asociada con una cantidad importante de inhabilitación, que es el factor motivante que lleva al paciente a buscar ayuda y la razón del por qué este tipo de cefaleas es una de más frecuentes en las clínicas médicas. Ha sido reportado que la migraña se presenta como dolor dental y parece ser la afección neurovascular que más frecuentemente se presenta de esta manera. Además, los sujetos con migraña parecen tener aumentada la sensibilidad dolorosa regional que tiene tanto un diagnóstico como implicaciones en el tratamiento para el médico.
B. Cefalea tensional
La cefalea tensional es el trastorno de cefalea más frecuente, con un amplio rango de prevalencia (41% a 96%). Algunas investigaciones apoyan la noción de que la cefalea tensional tiene un componente musculo-esqueletal importante en el dolor, mientras que otras investigaciones sugieren otra cosa. La cefalea tensional es un grupo heterogéneo de dolores de cabeza que se presentan similarmente y que tienen mecanismos patofisiológicos sobrepuestos, que ha llevado a las investigaciones a considerar aspectos de cefaleas tensionales que son lo mismo que el dolor músculo-esquelético orofacial, también llamado desórdenes temporomandibulares.
C. Cefaleas en racimos y otras cefalalgias trigeminal autonómicas (TAC)
Cefaleas en racimos y otras cefalalgias trigeminal autonómicas que son estrictamente dolores unilaterales están definidos por la presentación concurrente de por lo menos un síntoma ipsilateral (homolateral) autonómico, tales como congestión nasal, rinorrea, lagrimeo, edema de párpados, hinchazón periorbital, eritema facial, ptosis o miosis, que se presenta con este dolor. Las características que mayormente distinguen a estas cefalteas, son la duracióny frecuencia de los episodios dolorosos, así como el género más frecuentemente afectado. Las cefaleas en racimos son las más comunes de este grupo, ocurriendo en hombres tres o cuatro veces más frecuente en hombres que en mujeres, con dolores que duran entre 15 minutos a 2 horas con una frecuencia de ocho episodios al día, en días alternados. Estas cefaleas se presentan en racimos, con períodos activos de 3 semanas a 3 meses, de ahí su nombre. La eliminación de dolor después de 10 minutos con 100% de oxígeno es diagnosticado comoo cefalea en racimos mientras que la ergotamina sublingual y el sumatriptan también son efectivos como tratamientos de estas celafeas en racimos agudas. La cefalea hemicraneal y paroxística que tiene una predilección de 3:1 femenina, presenta características de la cefalea en racimo pero con una frecuencia de más de 5 al día y con una duración de 2a 30 minutos. Esta celfalea tiene una respuesta del 100% a la indometacina pero es refractaria a otros tratamientos, por lo que no califica para la necesidad de un diagnóstico preciso de un médico experimentado.
3. Trastornos dolorosos neuropáticos
Todas las afecciones dolorosas descritas anteriormente pueden ser clasificadas como dolores somáticos. Esto es que son el resultados de estimúlos nocivos sobre estructuras somáticas. Estos impulsos son transmitidos por las estructuras neurales normales y sus caracteristicas están relacionadas por la estimulación de estructuras neurales normales.
El dolor neuropático en realidad aparece por anormalidades en las estructuras neurales mismas, específicamente el sistema somatosensorial. El examen clínico generalmente no revela daños en los tejidos somáticos y la respuesta al estímulo es desproporcionada al estímulo. Por esta razón, los dolores neuropáticos pueden ser mal diagnosticados como dolores psicogénicos puesto que una causa local no puede ser identificada.
Existen muchas formas para categorizar al dolor neuropático en la región orofacial. Para facilitar el entendimiento, los dolores neuropáticos pueden ser divididos en cuatro subcategorías: neuralgia, nuroma, neuritis, y neuropatías. Debe entenderse que estas subcategorías son arbitrarias y no son mutuamente exclusivas.
Neuralgia
No todos los usos del término neuralgia se refieren a la la clásica neuralgia del trigémino o tic douloureux. En ocasiones el término neuralgica es usado para describir el dolor percibido a lo largo de un nervio periférico específico como es la neuralgia posherpética y la neuralgia occipital, como opuesta aun foco de afecciones dolorosas que tienen características similares y se piensa que tienen mecanismos patofisiológicos comunes subyacentes. Cuando se usan en un sentido genérico para describir dolores que se presentan intraoralmente, el término neuralgia puede llevar a una gran cantidad de confusiones.
Neuroma
El término neuroma ha sido utilizado desde hace muchos años y frecuentemente es sobreutilizado en un intento de descrbir otros tipos de dolores neuropáticos. Un neuroma traumático, también conocido como neuromade amputación, es una masa proliferativa de tejido nervioso desorganizado en el sitio de un nervio seccionado quirúrgica o traumáticamente. Una parte del diagnóstico, por lo tanto, es una confirmación de un evento significativo que podría dar fé del daño a un nervio. Los síntomas no se desarrollan hasta que el tejido nervioso en el muñón proximal ha tenido el tiempo para proliferar, típicamente 10 días después del suceso.
Percutir sobre el área de un neuroma provoca dolor de tipo calambre agudo (signo de Tinel) similar a la neuralgia del trigémino. En contraste con la neuralgia del trigémino, debe haber una zona de parestesia periférica al área del neuroma, que puede ser identificada por la falta de sensibilidad al estímulo con alfiler, tal como cuando se utiliza un explorador.
Neuritis
La neuritis es una condición causada por la inflamación de un o más nervios secundaria a un daño o infección de etiología viral o bacteriana. En general, el dolor producto de una neuritis viral, como es por un herpes simplex recurrente o herpes zoster, está asociada con lesiones en piel o mucosa. Debido a que los trastornos neuríticos son causados por
Because neuritic disorders are caused by reactivation of a virus that has been dormant in the trigeminal ganglion, they are considered projected pain with distribution within the dermatomes innervated by the affected peripheral nerves. The nerves affected by the virus may solely supply deeper tissues and therefore may not produce any cutaneous lesions. In the absence of skin or mucosal lesions, a viral neuritis can be difficult to diagnose47,60,67 and should be considered in the differential diagnosis of a patient with a history of primary herpes zoster infection. Bacterial infection of the sinuses or dental abscess can also cause neural inflammation that may result in pain. This pain occurs simultaneously with pain of the infected tissues and usually dissipates once the etiology is addressed. In susceptible individuals, virally or bacterially induced neuritis may produce a postinfection neuropathy of the infected nerve. The pain is fairly constant and can be dull, aching, and burning. Also, the pain may be accompanied by allodynia, a painful response to normally nonnoxious stimulation such as light brushing of the skin. Oral acyclovir has become the most common treatment for acute herpetic outbreaks and has been shown to be efficacious in decreasing the duration and severity of pain after herpes zoster infection. Efficacy is based only on administration in the prevesicular, not the vesicular, stage. The addition of prednisolone to acyclovir produces only slight benefits over acyclovir alone. Neither acyclovir alone nor its combination with prednisolone appears to reduce the frequency of postherpetic neuralgia
Herpes zoster involucra la rama maxilar del nervio trigémino izquierdo del paladar de un hombre de 45 años. Se quejó de un dolor profundo, difuso en el cuadrante superior izquierdo una semana antes de que aparecieran las vesículas. |
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Localized traumatic injury can also induce neuritis. This injury can be chemical, thermal, or mechanical in nature. A classic endodontic example of a chemical injury to a nerve is the overextension of a highly neurotoxic paraformaldehyde-containing paste (e.g., Sargenti paste) onto the inferior alveolar nerve canal. Chemical trauma can be due to certain toxic components of the endodontic filling materials (such as eugenol), irrigating solutions (such as sodium hypochlorite), or intracanal medicaments (such as formocresol) (Fig. 4.6).94 Mechanical compression, in addition to thermal trauma, may be a factor when thermoplasticized material is overextended, using an injectable50 or carrier-based technique. Mechanical nerve trauma is more commonly associated with oral surgical procedures, such as orthognathic surgery, and third molar extraction.
Extrusión de material de obturación del conducto distal del primer molar inferior de una femenina de 36 años. Su queja era de dolor extremo una vez terminado la conductoterapia, seguido por dolor agudo de sensación quemante que era mucho peor al tocar el diente. |
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Neuropatía
Se utiliza el término neuropatía para el dolor localizado sostenido no episódico y que es secundario a un daño o cambios en una estructura nerviosa.
Historically, other terms have been used including atypical facial pain. This term suggests pain that is felt in a branch of the trigeminal nerve and that does not fit any other pain category. Pain of an unknown source that is perceived in a tooth may be labeled atypical odontalgia. Pain that persists after the tooth has been extracted is referred to as phantom tooth pain. The major limitation in the use of all these terms is that they merely suggest an area where a pain of unknown etiology exists and completely lack any information regarding the pathophysiology. Although each of these terms has been extensively described in the literature,88,89 probably none actually represents one discrete condition but rather a collection of various conditions. Based on these thoughts, a consensus process resulted in proposing new terminology, persistent dentoalveolar pain disorder (PDAP), and diagnostic criteria
Criterios diagnósticos para el trastorno doloroso dentoalveolar persistente (PDAP).
CT, tomografía computarizadaI
ASP, International Association for the Study of Pain
MRI, Imagen por resonancia magnética |
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Dolor dental referido de una fuente orgánica distante
A variety of pathologies that seem to be unrelated have been reported to present as nonodontogenic toothache.107,115 The only common link that can be identified is that branches of cranial nerves innervate the involved tissues and hence the trigeminal nucleus processes nociceptive input. Therefore, conceivably, any somatic structure with cranial nerve innervation has the potential to cause pain that the patient perceives as a toothache. For this reason, once dentoalveolar etiologies for such pain have been ruled out, all possible sources of nonodontogenic pain, including distant pathology, should be considered in the differential diagnosis. Several of these types of organic pathologies that have been reported to present as toothache are described in the following sections.
Estructuras cardíacas y toráxicas
Cardiac pain has been cited as the cause of nonodontogenic toothache in a number of case reports.9,41,62,77,97,136 Classically, cardiac pain presents as a crushing substernal pain that most commonly radiates to the left arm, shoulder, neck, and face. Although not as common, anginal pain may present solely as dental pain, generally felt in the lower left jaw.16 Similar to pain of pulpal origin, cardiac pain can be spontaneous and diffuse, with a cyclic pattern that fluctuates in intensity from mild to severe. The pain can also be intermittent and the patient may be completely asymptomatic at times. The quality of cardiac pain when referred to the mandible is chiefly aching and sometimes pulsatile. Cardiac pain may be spontaneous or increased with physical exertion, emotional upset, or even the ingestion of food.9 Cardiac pain cannot be aggravated by local provocation of teeth. Anesthetizing the lower jaw or providing dental treatment will not reduce the pain. It can be decreased with rest or a dose of sublingual nitroglycerin. Diagnosis of cardiac pain, along with immediate referral, is mandatory to avoid impending myocardial infarction.
Estructuras intracraneales
Space-occupying lesions within and around the brain are known to impinge on structures innervated with somatosensory fibers, such as the dural and perivascular tissues, causing pain. These pains are highly variable, with a common complaint being headache or head pain. Just as intracranially derived pain may be referred to the face and jaws in neurovascular disorders, it may also present as a toothache.137 To outline the vast differences in clinical features of such pain, intracranial lesions have also been reported to cause trigeminal neuralgic pain in response to treatment of what was first thought to be toothache.29 This extreme variability has been observed by one of the authors, which leads to the recommendation that if local etiologic factors are not readily identified in a patient with toothache symptoms, magnetic resonance brain imaging should be considered.
Estructuras de la garganta y cuello
Nonodontogenic toothache has been reported to arise from various structures of the neck, but these reports are sparse, and hence, it is not possible to draw conclusions regarding how patients with these pain-provoking disorders may present. Squamous cell carcinoma of the lateral pharyngeal surface presenting as ipsilateral mandibular molar pain has been observed by one of the authors. This finding is consistent with previous reports of nonodontogenic pain being associated with smooth muscle tumors of a similar location.139 Vascular structures of the neck have also been implicated in the production of toothache symptoms, with a report of a patient initially presenting for dental care when pain was from the result of a life-threatening carotid artery dissection
Estructuras cráneofaciales
Clinically, pain from other craniofacial structures has been observed as being the most common reason for organic pathologies presenting as nonodontogenic toothache, likely because these structures are innervated by branches of the trigeminal nerve. Tumors in the maxillary sinus27,43,145 and jaw,132 as well as metastatic disease, particularly within the mandible,33,53,114,124 have been reported. The clinical presentation of symptoms is highly variable, but a common feature is sensory loss along the distribution of the nerve, the result of pain arising from nerve impingement. This underscores the need for regional imaging techniques, such as pantomography or CT (as opposed to just periapical radiographs). This is especially true in patients who have a history of cancer. One must also not forget that nerve impingement anywhere along the distribution of the trigeminal nerve, even within the cranial vault itself,20 can elicit nonodontogenic tooth pain.
Dolor dental psicógeno
Es un grupo de desórdenes mentales denominados trastornos somatomorfos, donde el paciente tiene quejas somáticas pero no muestra una causa física, es un tipo de desorden psicológico que potencialmente puede presenrse como un dolor dental.
Los pacientes con trastornos somatomorfos no están inventado su padecimiento o concientemente buscando beneficios con su dolor dental; es más bien un reflejo de una percepción distorcionada, y su presentación está basada en un trastorno psicológico.
Existen cuatro diagnósticos específicos que vale la pena revisar dentro de este grupo, para establecer sus diferentes aspectos:
- Un trastorno de conversión, que es cuando un síntoma neurológico que es inconsistente con una enfermedad neurológica, pero es genuino y angustioso, se atribuye a un detonante psicológico, tal como cuando un niño es testigo de la muerte de sus padres y se vuelve mudo. Es posible que un trastorno de conversión pueda manifestarse como un dolor dental psicogénico, aunque es más común que el desorden psicológico se manifieste como dolor en área regional más que en un diente específico.
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2.
A somatization disorder, and its variants, present with unexplained physical symptoms beginning at a young age of an adult (i.e., <30 years old), persisting for years in duration, and multiple complaints of gastrointestinal, pain, neurological, and sexual symptoms.111a Somatization disorder is up to 10 times more common in females, much more common related individuals, but no definitive cause has been identified. There is usually a pattern of high levels of health care utilization, with such individuals being very familiar in chronic pain clinics because of the persistence of a pain complaint being part of the presenting symptomology. While somatization disorder is usually only discussed in general as it may present a tooth-related complaint and the frequency of such presentations is unknown, it is well known to present with TMDs, and screening for somatoform symptoms is included in the Diagnostic Criteria for TMD.90,110,126
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3.
Hypochondriasis is a misinterpretation of a physical symptom and fixation on the fear of it being a life-threating condition, presenting in equal proportions in men and women.111a Therefore, strictly speaking, a hypochondriacal patient would present with odontogenic tooth pain that is real, so it would not be a nonodontogenic reason for toothache, and the psychological disorder would manifest as exaggerated fear in relationship to the meaning this pain has to the patient.
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4.
Body dysmorphic disorder is a debilitating preoccupation with a physical defect, real or imagined111a. Sensory perceptions are not part of this disorder’s presentation, but related complaints such as an “uneven bite” is what has been reported in the literature in relation to this disorder
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