Vasoconstrictores utilizados con los anestésicos locales. (Malamed 6 ed. Parte 1)
Todos los anestésicos locales inyectables eficaces desde el punto de vista clínico son vasodilatadores, con un grado de vasodilatación que varía desde importante (procaína) a mínimo (prilocaína, mepivacaína), y que también puede variar en función del lugar de inyección y de la respuesta de cada paciente.
Tras la inyección en los tejidos, los vasos sanguíneos (principalmente arteriolas y capilares) de la zona en la que se inyectan los anestésicos locales se dilatan, con lo que aumenta la perfusión de la zona de inyección y aparecen las reacciones siguientes:
1. Aumento de la velocidad de absorción del anestésico local hacia el sistema cardiovascular, eliminándolo a su vez del lugar de administración (redistribución).
2. Concentraciones plasmáticas del anestésico local mayores, con un incremento acompañante del riesgo de toxicidad del fármaco (sobredosis).
3. Disminución de la profundidad anestésica y de la duración de la anestesia porque el anestésico local difunde desde el lugar de inyección con más rapidez.
4. Aumento de la hemorragia en la zona quirúrgica debido al incremento de la perfusión.
Los vasoconstrictores son fármacos que contraen los vasos sanguíneos y, por tanto, controlan la perfusión tisular. Se añaden a las soluciones de anestésicos locales para contrarrestar los efectos vasodilatadores inherentes de estos fármacos.
Son aditivos importantes de las soluciones de anestésicos locales por las razones siguientes:
1. Al contraer los vasos sanguíneos, reducen el flujo sanguíneo (perfusión) en el lugar de la administración.
2. Enlentecen la absorción del anestésico local hacia el sistema cardiovascular, con lo que las concentraciones plasmáticas del anestésico son menores.
3. Las concentraciones plasmáticas del anestésico local disminuyen, lo que disminuye el riesgo de toxicidad por dicho fármaco.
4. Aumenta la cantidad de anestésico local que penetra en el nervio, donde permanece durante períodos más prolongados, lo que incrementa la duración del efecto de la mayoría de los anestésicos locales.
5. Los vasoconstrictores disminuyen la hemorragia en el lugar de administración; por tanto, resultan de suma utilidad cuando se prevé un aumento de la hemorragia (p. ej., durante un procedimiento quirúrgico).
Los vasoconstrictores que suelen emplearse junto con los anestésicos locales tienen una estructura química idéntica o similar a los mediadores del sistema nervioso simpático epinefrina y norepinefrina. Por esta razón, los efectos de los vasoconstrictores simulan la respuesta de los nervios adrenérgicos a la estimulación, de ahí que se consideren fármacos simpaticomiméticos o adrenérgicos. Estos fármacos ejercen numerosos efectos clínicos aparte de la vasoconstricción.
En los pacientes con una enfermedad tiroidea o cardiovascular previa, deben sopesarse los efectos adversos de la epinefrina absorbida con los de la elevación de las concentraciones plasmáticas del anestésico local. Hoy en día se cree que los efectos cardiovasculares de las dosis de epinefrina convencionales tienen poca relevancia práctica, incluso en pacientes con cardiopatías.
Sin embargo, aunque se adopten las precauciones recomendadas (p. ej., aspiración, inyección lenta), puede absorberse una cantidad de epinefrina suficiente para desencadenar reacciones simpaticomiméticas como desasosiego, taquicardia, sudoración y palpitaciones: la denominada «reacción a la epinefrina»
Dosis máxima recomendada de epinefrina
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Concentración de epinefrina
microgramos por cartucho |
Paciente normal (ASA 1) |
Paciente con enfermedad cardiovascular importante (ASA 3 o 4) |
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Cartuchos
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1:50,000 |
5.5
|
1
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1:100,000 |
11
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2
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1:200,000 |
22
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4
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