Procedimientos clínicos (Cohen 12 ed. Ch.12)
Actualmente la mayoría de los estudios clínicos publicados sobre la endodoncia regenerativa están compuestos de reportes de casos y series de casos y algunos pocos estudios retrospectivos ensayos clínicos prospectivos randomizados.
A pesar de que los casos en serie no ofrecen una evidencia definitiva para apoyar un determinado tratamiento, tienen la ventaja de haber sido experimentados en pacientes y de esta manera ofrecen un nivel de evidencia mejor que los estudios preclínicos.
Casi todos los casos reportados incluyen pacientes entre los 8 y 18 años de edad y dientes con ápices inmaduros con la excepciones de casos realizados en dientes maduros totalmente formados. Así, la edad del paciente parece ser un factor importante en la selección de casos porque algunos estudios sugieren que los pacientes jóvenes tienen una capacidad mejor de curación o potencial regenerativo de las células madre.
Otro factor importante relacionado con la edad es el nivel de desarrollo radicular porque el diámetro más grande del ápice inmaduro (abierto) puede propiciar el crecimiento interno del tejido hacia el espacio del conducto radicular y puede ser indicativo de una fuente rica de células madre mesenquimales de la papila dental.
Casi todos los reportes clínicos notaron el engrosamiento continuado de las paredes radiculares y subsecuentemente el cierre apical. Debido a la falta de histología en la mayoría de los casos clínicos, debería ser admitido que los hallazgos radiológicos de engrosamiento de las paredes radiculares no indican necesariamente que se halla formado dentina. Basados en resultados histológicos de estudios preclínicos, es posible que el aparente aumento radiográfico de la pared radicular puede deberse a un crecimiento hacia dentro de cemento, hueso o material parecido a la dentina. La evidencia histológica de dientes humanos extraídos después de procedimientos de endodoncia regenerativa sugieren que la pulpa regenerada puede ocupar el espacio del conducto y que el tejido mineralizado en las paredes dentinarias parece ser una especie de cemento u osteodentina.
También se ha notado en algunos de los reportes de casos que, aunque los dientes no respondían a las pruebas de vitalidad, los autores sugerían que se había identificado tejido vital en la porción apical del espacio radicular. En estos casos el tejido necrótico fue retirado hasta que la hemorragia era notable, luego los conductos eran desinfectados con pasta antibiótica o hidróxido de calcio. Se podría discutir si dejando tejido vital en el segmento apical del conducto, la progresiva formación radicular es más similar a la apicogénesis que una resvascularización.
A pesar de que los procedimientos biológicos puedan diferir entre la revascularización y la apicogénesis presentados en estos reportes de casos, los objetivos de los procedimientos son similares en cuanto a sus ventajas y significación. En ambos procedimientos, existe una curación de los tejidos periapicales y un desarrollo radicular progresivo en un diente que de otra forma tendría una progresión hacia la patosis perirradiular y pulpar.
Caso de terapia endodóntica regenerativa ilustrando un tratamiento a un paciente femenino de 9 años de edad con el diagnóstico previo de una terapia endodóntica iniciada (pulpectomía debido a dolor por inflamación pulpar en el segundo premolar inferior izquierdo.
El examen bilateral reveló la presencia de una cúspide de talón (dens evanginatus) que pudo ser la etiología de la inflamación pulpar. El examen radiológico mostró una radiolucidez periapical grande en una radiografía periapical (A) y en la tomografía CBCT (B). El diente fue tratado con un procedimiento regenerativo usando una pasta de doble antibiótico como medicamento intraconducto por 48 días. En la segunda cita, al diente aislado le fue removido la pasta antibiótica siguiendo con irrigación salina con una irrigación final de EDTA al 17%. El conducto seco y la hemorragia fue provocada colocando una matriz interna de Collaplug 3 a 4 mm después de la unión CDC. Luego se colocó MTA sobre esa matriz y el diente fue restaurado con Fuji II LC y Build It.
Un mes después se observó la resolución completa de la radiolucidez apical (C), y se aprecia desarrollo radicular a los 5 meses (D), y completa maduración radicular en la cita de 1 año tanto en la periapical (E), como en la tomografía CBCT (F). Mayor maduración se nota en la radiografía periapical de la cita a los 2.5 años (G) y CBCT (H y I). Además el diente respondió al vitalómetro tanto en las citas de 1 y 2.5 años.
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